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Actualmente los criterios diagnósticos gold standard en inves-
tigación son CIE-10 y DSM-5 (21), sin embargo, la mayoría de la
información disponible utiliza versiones anteriores al DSM-5, por
ser más fáciles de operacionalizar en herramientas amigables y
sencillas de utilizar como el método de evaluación de deliriumCAM
(
Confusion Assessment Method
), el cual está basado en los criterios
DSM-III-R y tiene un extenso uso en hospitales generales por su
rapidez, fácil utilización, que cuenta con versiones para emergen-
cias, UCI, enfermería, entre otros (17, 18). Si comparamos el diag-
nóstico utilizando los criterios del DSM-IV con CIE -10, el primero
resulta más inclusivo; en un estudio en 425 pacientes, un 24.9%
cumplía los criterios DSM IV contra un 10.1% los del CIE 10 (22).
Si bien la entidad clínica del llamado delirium subsindromático
fue descrita en el año 1983 por Lipowsky (23), aún es un tema
controversial. Si bien los criterios diagnósticos no están del todo
establecidos y no hay consenso de la unidad diagnóstica, esta
entidad está incluida en el DSM-5 como “síndrome atenuado de
delirium” (20, 24).
Una mirada interesante que se le da a esta patología es la del
estudio de Cole et al. (2013), donde se revisa y discute la biblio-
grafía disponible acerca de la persistencia de los síntomas, plan-
teando que el diagnóstico de delirium, en un 20 a 40% de los
enfermos, con o sin demencia, correspondería a un trastorno
cognitivo crónico caracterizado por fluctuaciones, con períodos
de exacerbación aguda, que corresponderían a “episodios de
delirium”. Cada episodio de delirium aumentaría la frecuencia
de los síntomas y su persistencia en el tiempo. El delirium
persistente, la recuperación parcial y el delirium subsindromal
serían el reflejo de la neurotoxicidad subyacente (25).
Por otra lado, Franco et al (2013) (26) realizó un estudio explo-
ratorio y confirmatorio con 445 pacientes sin demencia, basán-
dose en el puntaje DRS-R-98 (herramienta de 16 items, 3 de
ellos de diagnósticos y 13 de severidad (27)), validándose el
diagnóstico de delirium subsindromático que se clasificaría
como leve en dicha escala versus el cuadro de delirium completo
que tiene puntajes moderados y severos. Pero además, a través
del análisis estadístico identifica tres dominios del delirium,
abriendo la puerta para estudios en fenotipos específicos. Los
dominios descritos son:
1. Dominio Circadiano
a.
Ciclo sueño vigilia
b.
Comportamiento motor
2. Dominio Cognitivo
a.
Orientación
b.
Atención
c.
Memoria de corto plazo
d.
Memoria de largo plazo
e.
Habilidad visuoespacial
3. Dominio de pensamiento superior
a.
Lenguaje
b.
Procesamiento mental.
Desde un punto de vista práctico, para el diagnóstico de deli-
rium es fundamental obtener la historia de algún observador
informado (ej. familiar, cuidador, enfermera de turno) y realizar
una evaluación cognitiva. La historia clínica es esencial para
diferenciar delirium de demencia, o depresión de un delirium
hipoactivo. La evaluación temprana permitirá establecer el
estado basal del paciente, y facilitará identificar fluctuaciones o
cambios agudos del estado mental. También se pueden utilizar
cuestionarios como Mini-Cog o
Montreal Cognitive Assessment
(MOCA), siendo las preguntas específicas que evalúan orientación
y atención las de mayor de utilidad, por ejemplo: nombrar los días
de la semana (no se admiten errores), nombrar los meses del año
desde diciembre hacia atrás (1 error), restar de 7 en 7 a 100 (1
error para 5 restas) o repetir series de dígitos al revés (tres o más).
Dada la potencial gravedad del cuadro y el mal pronóstico,
cualquier paciente que no logre completar la entrevista, o
exista la sospecha de una alteración en atención o cognición,
debe ser tratado como delirium hasta demostrar lo contrario.
Con lo anterior nos referimos a proteger la seguridad del
paciente, identificar la o las causas y manejar los síntomas (17).
Las posibles etiologías a estudiar se pueden organizar como (3):
1. Patología médica:
Cáncer, neurológica, cardíaca, pulmonar.
2. Complicaciones sistémicas de problemas médicos:
Anemia, infección, sepsis, desbalance hidroelectrolítico, alte-
ración de glicemia, alteraciones metabólicas, encefalopatía
renal, hepática o falla pulmonar.
3. Patología del sistema nervioso central:
ACV, infección,
vasculitis, tumor SNC, metástasis cerebrales.
4. Déficit nutricional:
Tiamina, ácido fólico, vit B12.
5. Toxicidad por drogas:
Quimioterapia, terapias bioló-
gicas, opioides, esteroides, drogas anticolinérgicas y drogas
psicoactivas, así como otros tratamientos como radioterapia.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos del delirium son complejos, sin
embargo, su comprensión es relevante en los pacientes oncoló-
gicos puesto que permiten diseñar estrategias de manejo.
El modelo predictivo desarrollado por Inouye es ampliamente
aceptado para el delirum en población general y se sustenta
en la relación entre factores predisponente y factores preci-
pitantes de episodios agudos, estos últimos, en general, son
difíciles de estudiar y cuentan con evidencia menos sólida. Sin
embargo, los factores propuestos no pueden ser extrapolados
sin análisis a paciente con cáncer o en cuidados paliativos. En
[DELIRIUM EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO- Dr. Cristián Fuentes y cols.]