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La mayoría de los estudios se realizan en pacientes con delirium
hiperactivo, en este grupo de pacientes, más del 70% presentan
alucinaciones y delirios. Contrario a lo que se creía, nueva
evidencia muestra altas tasas de alucinaciones y delirio también
en pacientes con delirium hipoactivo. En un estudio, del total de
pacientes con delirium hipoactivo, un 50.9% presentaba altera-
ciones de la sensopercepción y un 43.4% delirios. (71).
La revisión de Grassi L et al 2015, para el manejo del delirium
en pacientes en cuidados paliativos, también considera el uso
de antipsicóticos de segunda generación (3). Los antipsicóticos
de segunda generación comparten con los de primera genera-
ción el bloqueo del receptor de dopamina, aunque en menor
proporción y agregan un antagonismo del receptor 5HT2A
que les entrega un mejor perfil de efectos secundarios. El
uso de estos medicamentos en el tratamiento del delirium ha
ido en aumento, incluso llegando al 50% de los pacientes en
cuidados paliativos (72).
Entre los antipsicóticos de segunda generación Olanzapina
ha mostrado ser útil y segura y se han identificado factores
de mala respuesta: mayor de 70 años, demencia, cáncer de
sistema nervioso central, hipoxia, delirium hipoactivo o deli-
rium severo (73-74).
Tanto risperidona como quetiapina han mostrado ser de
utilidad y con resultados comparables a haloperidol en el
manejo de los síntomas de delirium, teniendo Quetiapina un
perfil más sedante (75-77).
Otros antipsicóticos atípicos como aripiprazol y ziprazidona
han tenido resultados positivos en delirium, pero, no han sido
probados en pacientes oncológicos.
No existe evidencia de que los psicoestimulantes sean de
utilidad en el manejo del delirium hipoactivo (64), tampoco
se recomienda el uso de inhibidores de la acetilcolineste-
rasa por un posible aumento de la mortalidad observado en
pacientes con delirium en una unidad de cuidados críticos en
pacientes tratados con Rivastigmina (78-80).
Por último la dexmedetomidina es un agonista del receptor
alfa2 que reduce el output central del sistema simpático
produciendo analgesia y sedación. A pesar del efecto sedante
no produce depresión respiratoria (a diferencia de las benzo-
diacepinas y el riesgo de neumonía aspirativa asociado a
antipsicóticos) además no produce deterioro cognitivo. El
efecto resulta en una sedación en que el paciente puede
conseguir alerta y volver a dormir rápidamente con un sueño
similar a lo normal. Entre los efectos adversos se cuentan la
hipotensión, bradicardia y boca seca. Dado que su metaboli-
zación se produce en el citocromo P450, particularmente en
el CYP2D6 y CYP3A4 y además se ha descrito que es capaz
de inhibirlos, se deben chequear las posibles interacciones.
Por último, es importante mencionar que en un ensayo
clínico randomizado de 2017 que buscaba medir la eficacia
de risperidona, haloperidol y placebo en cuidados paliativos,
no se encontró mejoría con el uso de antipsicóticos, incluso
el delirium era levemente superior y más importante aún, el
riesgo de morir aumentaría 1.5 veces. Si bien el estudio tiene
algunas limitaciones, pone en evidencia la falta de datos
sólidos que permitan una buena toma de decisiones en este
grupo de pacientes (81).
CONCLUSIÓN
El delirium es un síndrome neurocognitivo y conductual
complejo y prevalente en los pacientes oncológicos, pero no
siempre es diagnosticado.
En general se asocia a mal pronóstico y en ocasiones es una
manifestación de la fase final de la enfermedad, sin embargo,
en cerca de la mitad de los pacientes, puede ser reversible.
Su prevención, diagnóstico, identificación de factores predis-
ponentes y precipitantes es fundamental. Además de los
aspectos médicos, es una de las situaciones que incapacita
al paciente para tomar decisiones siendo potencialmente
reversible.
Se han planteado distintas hipótesis fisiopatológicas que se
complementan: hipótesis neuroinflamatoria, de envejeci-
miento celular, de estrés oxidativo y de los neurotransmi-
sores. Dentro de estas, la de envejecimiento celular pudiera
relacionarse con los cuadros descritos en el trabajo de Cole et
at (2013), donde un 20 a 40% de los casos tienen un curso
crónico con reagudizaciones.
En cuanto al tratamiento, la mayoría de los expertos apuntan
en primer lugar a la prevención y luego al manejo de los
factores precipitantes.
HELP es un protocolo de prevención que ha sido amplia-
mente utilizado con resultados satisfactorios, pero, que en
el caso de particular de cuidados paliativos debe aún probar
su utilidad.
Para el tratamiento farmacológico existen varias controversias.
Buena parte de la evidencia no es en población oncológica y
algunas recomendaciones se extrapolan. Además, como se
mencionó, muchos de los pacientes oncológicos son de edad
avanzada y la FDA emitió una advertencia de aumento de
mortalidad por uso de antipsicóticos en adultos mayores.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 855-865]