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PRECIPITANTES INTRACRANEALES Y OTROS
Un estudio retrospectivo mostró una frecuencia de delirium de
29% en tumores de células gliales grado III y IV y de 46% en
metástasis cerebrales (55).
Las lesiones cerebrales no sólo se han relacionado con delirium,
sino también con síntomas subsindromales (24) y en ocasiones
el delirium puede ser el primer síntoma de una neoplasia cere-
bral o extracerebral (56).
Existe otro grupo de patologías además del tumor primario y
metástasis que pueden precipitar un delirium en un paciente
oncológico (detalladas en tabla 2), tales como encefalitis para-
neoplásica, enfermedad de la leptomeninges, fase post ictal,
estatus epiléptico no convulsivo y síndrome de encefalopatía
posterior reversible. La evidencia acerca de la reversibilidad de
estos factores en limitada, por este motivo, el estudio y nivel de
intervención tiene que ir en concordancia con el pronóstico y
las expectativas.
La enfermedad de leptomeninges aparece generalmente en
patología de estadíos avanzados, sin embargo, existen casos
en que su tratamiento puede beneficiar el estado mental del
paciente.
El síndrome paraneoplásico es producido por anticuerpos
contra antígenos el tumor idénticos a antígenos neuronales
(antígenos onconeuronales), es una patología poco frecuente
(menor a 0.01%) excepto en Tumor de células pequeñas (3 a
5%), Timomas (15 a 20%) y en neoplasias de células plasmáticas
o células B (3 a 10%). Si bien puede provocar delirium, el cuadro
clínico global tiene características específicas que debieran
orientar el diagnóstico.
Sin embargo, su diagnóstico precoz es importante para el trata-
miento oncológico oportuno y disminuir el riesgo de daño
neurológico (57).
El estatus epiléptico no convulsivo se diagnostica con EEG, y
una vez detectado puede ser tratado con benzodiacepinas
como lorazepam, esto corresponde a una excepción del uso de
benzodiacepinas en delirium.
Si bien los corticoides son agentes que pueden producir o
agravar un delirium, su uso está indicado en el tratamiento del
edema cerebral peritumoral, dado que los corticoides pueden
ser efectivos en mejorar el alerta y comunicación en delirium y
síntomas subsindromales (58).
La quimioterapia puede ser un factor descompensante por
diversos mecanismos; tales como a través de desbalance
hidroelectrolítico producido por ciertos agentes quimioterapéu-
ticos, por acción directa al atravesar la barrera hematoencefálica
y su acumulacion en tejido cerebral (59) y en quimioterapia intra-
tecal, donde puede desarrollarse delirium las 24-48 horas, siendo
el tratamiento sintomático y su recuperación completa (57).
La encefalopatía reversible posterior es un cuadro clínico
recientemente descrito (60) que se caracteriza por edema cere-
bral corroborado por estudios de neuroimagen con una presen-
tación clínica variada, habitualmente compromete la sustancia
blanca occipital y parietal, pero con menor frecuencia puede
afectar la sustancia gris y otros lóbulos. Por lo general evoluciona
hacia mejoría, pero ocasionalmente puede dejar secuelas. Se
ha asociado a fármacos utilizados en quimioterapia tales como
Cisplatino, Gemcitabina y Bevacizumab (61-63).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Al revisar el manejo farmacológico es fundamental tener en
cuenta el tipo de paciente a tratar. Existe evidencia de manejo
de delirium en población general, en ancianos, en cáncer y
cuidados paliativos que difieren en algunos aspectos.
La mayoría de los estudios en pacientes oncológicos tienen difi-
cultades metodológicas que no permiten realizar recomenda-
ciones absolutas, y de la misma forma la FDA no ha aprobado el
uso de ninguna droga con este fin.
Breitbart en su revisión del 2012 enumera estas dificultades meto-
dológicas, por ejemplo estudios retrospectivos, estudios abiertos,
tamaños muestrales pequeños, muestras heterogéneas, carecen
de evaluación sistemática de los efectos adversos, no diferencian
entre subtipos de delirium o falta de grupo control y por último,
otros no tienen seguimientos como el tiempo de delirium, dura-
ción de la hospitalización y cambios en el pronóstico (64).
A estas dificultades se debe sumar, como se mencionó anterior-
mente, que una parte importante de la población con delirium
son adultos mayores y la FDA realizó una advertencia de riesgo
de aumento de mortalidad con antipsicóticos de segunda gene-
ración que luego se extendió a la primera generación (65- 67).
A pesar de lo descrito, en general, las revisiones y guías clínicas
coinciden en el uso de Haloperidol como primera línea de trata-
miento en delirium hiperactivo por corto tiempo (34-40, 64,
68) y es el fármaco de elección de la mayoría de los especialistas
de cuidados paliativos (69).
Por ejemplo, en un estudio de farmacovigilancia en 119
pacientes se observó mejoría clínica del delirium a las 48hrs con
haloperidol en una dosis promedio de 2.1mg en un tercio de los
pacientes (88% tenían diagnóstico de cáncer).
Los efectos adversos fueron somnolencia y retención urinaria en
un 12% de los pacientes (al décimo día de seguimiento) (70).
[DELIRIUM EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO- Dr. Cristián Fuentes y cols.]