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en que se trata de una enfermedad y no de derrota o fracaso
personal. Es fundamental perturbar lo menos posible los ritmos
circadianos y, de ser necesario, se deben tratar en forma opor-
tuna las perturbaciones del sueño, ya que con frecuencia esto
logra evitar el desarrollo de trastornos depresivos puerperales
en mujeres de alto riesgo. Es recomendable asistir (o relevar) a
la madre en el cuidado nocturno del niño ya que ello puede ser
muy beneficioso a través de favorecer el descanso.
Psicoterapia
Las psicoterapias avaladas por la investigación científica, para
ser usadas en esta etapa de la vida, son la cognitivo-conductual
y la interpersonal (PIP). Esta última se focaliza en la transición
de roles y en la adquisición de nuevas destrezas vinculadas a la
maternidad.
Farmacoterapia
La lactancia tiene claros beneficios para la madre y el niño(a) y,
por cierto, la decisión de si usar o no un antidepresivo mientras
se amamanta debe sustentarse en un análisis riguroso de los
riesgos y los beneficios.
Se sabe que todos los fármacos pasan al niño a través de la leche
materna y que, en general, sólo el 1 a 2% de la dosis materna de
cualquier fármaco aparecerá en la leche. Este traspaso es signifi-
cativamente menor que en la situación intrauterina y, en la prác-
tica, en lo que se refiere a los antidepresivos, no se traduce en
problemas clínicos para el neonato en la gran mayoría de los casos
(37). Sin embargo, si un niño(a) desarrolla síntomas anormales, y se
sospecha de que se relacionan a la ingesta del antidepresivo por
parte de la madre, se debe suspender la lactancia de inmediato.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
son los antidepresivos más usados para tratar madres con DPP
que amamantan. Probablemente, el más empleado es sertra-
lina, pero el citalopram también es una buena opción (38).
Se desconoce la duración óptima del tratamiento antidepresivo
de la DPP. No obstante, la recomendación habitual es mantener
la terapia por al menos 12 meses. Si por algún motivo se desea
abreviar el período de tratamiento, se aconseja prolongarlo
hasta después de verificados otros cambios hormonales (por
ejemplo, el retorno de los ciclos menstruales).
Por otra parte, en la actualidad no se cuenta con estudios de
antidepresivos en el manejo de los episodios posparto del tras-
torno bipolar (29). No obstante, se deben evitar por el riesgo de
inducir episodios de manía. El riesgo de viraje es mayor cuando
la DPP representa el primer episodio de depresión o cuando el
comienzo de la depresión es inmediatamente posparto (Tabla 3).
En cuanto a los estabilizadores del ánimo, como el litio y la lamo-
trigina, comúnmente utilizados en el trastorno bipolar, no hay
estudios sobre su uso en el tratamiento agudo de la DPP bipolar
(29). Existen tan solo dos estudios sobre la farmacoterapia de
los episodios depresivos posparto del trastorno bipolar. Ambos
mostraron que la quetiapina era efectiva. En uno de los estu-
dios la dosis promedio utilizada fue de 75mg/día (rango 12.5
– 500mg/día), y en el otro 137.5mg/día (29). Es pertinente
señalar que la evidencia indica que, durante la lactancia, el
uso de corto plazo de antipsicóticos de segunda generación
pareciera ser relativamente seguro para el lactante expuesto.
Lo anterior es válido en especial para olanzapina, quetiapina y
ziprasidona (29).
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Cabe recordar que las mujeres con una historia de DPP presentan
un riesgo considerable de presentar recidivas durante nuevos
pospartos. Esto cambia significativamente si se usan antidepre-
sivos en forma preventiva. En efecto, un pequeño estudio, con
madres con historias de DPP, mostró que solo una de 14 madres
(7%) que tomaron sertralina sufrió una recidiva, en comparación
a cuatro de ocho (50%) que recibieron placebo (39). Tanto el
tratamiento con sertralina como el tratamiento con placebo
fueron administrados inmediatamente después del parto y se
mantuvieron por un período de 17 semanas.
En otro estudio, realizado en mujeres con trastorno bipolar,
se observó que las recidivas posparto eran significativamente
menos frecuentes cuando se usaba medicación preventiva
desde el embarazo (23%), que cuando no se ocupaba medica-
ción (66%) (40). Al respecto, la mayoría de los estudios se han
efectuado con litio. En contraste con esto, los estudios sobre
la eficacia profiláctica de la lamotrigina, olanzapina, quetia-
pina y risperidona son muy escasos (40). Por cierto, los bene-
ficios de la farmacoterapia profiláctica durante el embarazo
debe evaluarse considerando también los potenciales riesgos
asociados a la exposición a la medicación in utero. Una revisión
sistemática y meta-análisis reciente concluyó que los datos
disponibles eran insuficientes para poder evaluar la eficacia de
la farmacoterapia cuando es iniciada inmediatamente después
del parto como estrategia profiláctica en mujeres con tras-
torno bipolar.
El alto riesgo de recidiva de la patología anímica puerperal
hace imprescindible que, en la evaluación de toda gestante/
puérpera, se pregunte sobre los antecedentes de depre-
sión. Como se ha visto, cuando hay antecedentes de depre-
sión posparto, en el contexto de una depresión monopolar,
o de bipolaridad, la implementación de medidas generales
(por ejemplo, psicoeducativas, logísticas, etc.) y/o especí-
ficas (psicoterapéuticas, farmacológicas), disminuye en forma
importante el riesgo de un nuevo episodio y ello beneficia a la
madre y a su descendencia.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 874-880]