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J. Bustamante-Munguira, M.
Juez
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:38–44
Úlcera penetrante arteriosclerótica
De
todas
las
lesiones
englobadas
dentro
del
SAA
es
con
dife-
rencia
la menos
frecuente
(5-10%
de
los
casos
según
las
series).
Se
trata
de
una
lesión
arteriosclerosa
con
ulceración
que
penetra
en
la
lámina
elástica
interna
y
puede
provocar
la
formación
de
hematomas
en
la
capa media
de
la
pared.
Puede,
así mismo,
evo-
lucionar
hacia
cualquiera
de
las
otras
formas
de
SAA. Guarda
una
importante
relación
con
los
factores de
riesgo
cardiovascular, más
marcada que en
las otras 2 entidades
clínicas; es más
frecuente en
varones, personas mayores de 65 a˜nos y en aquellos que presentan
arteriosclerosis difusa. La
localizaciónmás frecuente es
la aorta des-
cendente
(90%) y en ello
influyen
como determinantes
los
factores
de
riesgo
cardiovascular.
En su proceso evolutivo, con
frecuencia da
lugar al desarrollo de
aneurismas saculares o fusiformes. La aparición de seudoaneurisma
aórtico
llega
a
estar presente hasta
en
el 25% de
los
casos,
y un 8%
va a presentar
rotura aórtic
a 8 .Clasificación
Existen diferentes
clasificaciones que atienden a diversos
crite-
rios.
1) Según el
tiempo de evolución desde
la aparición de
los
sínto-
mas
se
clasifica en:
Aguda: menos de 2
semanas del
inicio del dolor
Subaguda: entre 2 y 6
semanas desde el
inicio del dolor
Crónica: más de 6
semanas
2) Según
la
localización de
la afectación
tendremos
las clasifica-
ciones anatómicas.
Se
utilizan
2
clasificaciones
y
tiene
una
gran
importancia
por-
que
a
partir
de
ellas
se
determina
el
tratamiento
y
la
estrategia
quirúrgica a
seguir.
Clasificación de DeBakey
Tipo
I: Se origina en aorta ascendente y se propaga distalmente,
al menos hasta el arco, y
típicamente a
la aorta descendente
(distal
a
la subclavia
izquierda). El
tratamiento
recomendado es el quirúr-
gico.
Tipo
II:
Se
origina
en
aorta
ascendente
y
se
limita
a
esta.
El
tratamiento
recomendado
también es el quirúrgico.
Tipo
III: Se origina en aorta descendente y
se propaga habitual-
mente
de
forma
distal.
Pero
puede
también
progresar
de
forma
proximal
hacia
aorta
ascendente
(disección
retrógrada).
Trata-
miento quirúrgico usualmente no
recomendado.
Tipo
IIIa:
Limitada a aorta descendente
torácica
Tipo
IIIb: Extendida a aorta abdominal
Clasificación de Standford
Esta clasificacióndivide la disección aórtica en aquellas que afec-
tan
a
la
aorta
ascendente
con
independencia
de
la
localización
de
la
puerta
de
entrada
(tipo A,
con
indicación
de
cirugía
urgente)
y
las
que
no
afectan
a
la
aorta
ascendente
(tipo
B,
tratamiento
ini-
cial no quirúrgico).
La disección del
arco
sin
afectación de
la
aorta
ascendente
se
clasifica
como
tipo B.
Epidemiología
En
Espa˜na,
basándonos
en
los
datos
del
Registro
Espa˜nol
del
Síndrome
Aórtico
Agudo
(RESA),
se
estima
que
el
SAA
tiene
una
incidencia
de
20-40
casos/millón
de
habitantes/a˜no,
siendo más
prevalente
en
varones
(70%
) 9 .Dentro
de
la
distribución
según
enfermedades vemos que
lo más
frecuente es
la DA
(80%),
seguido
del HI
(15%)
y finalmente
la UPA
que
es
poco
frecuente
(5%). Res-
pecto
a
la
localización,
el
68%
de
las
lesiones
afectan
a
la
aorta
ascendente
(tipo A) y el 32% a
la aorta descendente
(tipo B).
Si analizamos
la
información de otras bases de datos como
la del
Registro
Internacional de Disección Aórtica (IRAD) de 1.010 pacien-
tes
estudiados
con
SAA,
el
5,7%
presentaron
un HI. Además,
entre
los 51 pacientes con
solo HI en el momento del diagnóstico
solo en
8
(16%)
este
progresó
a
disección,
valorado mediante
estudios
de
image
n 10,11 .En
relación con
los
factores de
riesgo cardiovascular,
se ha visto
que
el
HI
se
asoció
con
hipertensión
de
larga
evolución.
En
un
metaanálisis de 143
casos
reportados,
aproximadamente
la mitad
presentaban hipertensión arteria
l 7,10,11 .Clínica
Desde el punto de vista clínico existen muchas similitudes entre
estas
3
entidades
clínicas;
si
bien
es
cierto
que
hay
algunos
datos
identificadores o característicos en cada una de ellas. En el caso de
la
DA,
la clínica predominante es de dolor
torácico agudo descrito por
el paciente
como
«
desgarrador
»
,
irradiado a espalda
si
la disección
se
origina
por
debajo
de
la
subclavia
izquierda
(tipo
B)
y
retroes-
ternal en el
caso de que esté en
la
aorta
ascendente o
cayado
(tipo
A
) 12,13 .Los pacientes con HI
tienen con más
frecuencia
lesiones de
tipo
B
que
los
pacientes
con DA,
así
en
el
registro
IRAD
el
60
frente
al
35% en el examen
IRA
D 10 .El
hecho
de
que
el
dolor
sea migratorio
es
una
característica
variable
que
puede
llegar
al
50%
de
los
casos.
También
es
una
característica
variable
que
el
dolor
puede
ceder
para
reaparecer
con mayor
intensidad.
Estos
2
aspectos
a˜naden
complejidad
en
el
momento
del
diagnóstico.
La
ausencia
de
dolor
en
el
SAA
es
un
hecho muy
infrecuente. Así,
según datos del
registro
IRAD
este no
estuvo presente
solo en el 6,4% de
los caso
s 14 . Al margen del dolor,
existen otras manifestaciones
clínicas menos
frecuentes.
A)
La
clínica
neurológica
es
relativamente
frecuente
y
a˜nade
severidad
al
cuadro.
Las
causas de
estas
son
variadas
y
entre
ellas
están:
1)
alteraciones
vasculares
(flujo
cerebral
reducido
y
acti-
vación
de
barorreceptores
aórticos),
2)
neurológicas
propiamente
(respuesta vasovagal al dolor) y 3) hipovolemia que genera hipoten-
sión
(sangrado periaórtico). En
las
lesiones
tipo A,
en
torno
al 15%
de
los pacientes presentan
síntomas neurológicos mientras que en
el
contexto del B
es mucho menos
frecuente
(6%)
según datos del
RES
A 9 .Otra
de
las
manifestaciones
neurológicas
es
el
síncope,
que
igualmente
es más
frecuente
en
los
pacientes
con
SAA
que
pre-
sentan
lesiones
tipo A.
La hipertensión
arterial,
como
enfermedad
concomitante o
como
consecuencia del dolor, es más
frecuente en
las
lesiones
tipo B
(31,3
frente al 63%; p < 0,001). Por el contrario,
la
hipotensión/shock
y
la
insuficiencia
cardiaca
congestiva
lo
son
en
los SAA de
tipo A.
B) Clínica
cardiológica. La
insuficiencia aórtica
(IAo) aguda es
la
complicación
cardiaca más
frecuente
en
las
lesiones
tipo
A;
está
presente
en
el
40-75%
de
los
casos.
Los mecanismos
que
explican
su
aparición
son
1)
el prolapso del flap
intimal hacia
el plano
val-
vular
en
la
diástole,
2)
la
dilatación
aguda
de
la
raíz
aórtica
como
consecuencia de
la progresión de
la
luz
falsa y 3)
la disección de
la
raíz que
condiciona
la desinserción de
los velos valvulare
s 15 .Otra
de
las manifestaciones
cardiológicas
son
los
fenómenos
isquémicos por afectación directa de
las arterias coronarias dentro
del proceso de
la disección
aórtica
o
en
el
contexto de
fenómenos
dinámicos
por
obstrucción
de
la
luz
por
el
flap.
Esto
va
a
gene-
rar alteraciones electrocardiográficas que
se presentarán en
forma
de
isquemia
(15-20% de
los
casos)
o
infarto
(7%).
Este hecho
tam-
bién puede complicar el diagnóstico diferencial en
los pacientes con
dolor
torácico, así
como
su manejo.