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J. Bustamante-Munguira, M.
Juez
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:38–44
41
Figura 6.
Imagen de ecocardiograma
transesofágico en
la que
se observa el flap de
la disección aórtica en el
seno no
coronario así
como
los velos de
la válvula aórtica.
El derrame pericárdico y taponamiento cardiaco son consecuen-
cia del sangrado o
la rotura de
la pared al saco pericárdico. También
en
los
pacientes
con
sangrado
se
puede
observar
la
presencia
de
hemotórax.
Todas
estas
manifestaciones
pueden
condicionar
el
desarrollo
de
insuficiencia
cardiaca
y
shock
hasta
en
un
5%
de
los
pacientes.
C) Déficits de perfusión
e
isquemia de órganos. Dentro de
ellos
se
engloban
un
gran
número
de manifestaciones
cuya
interpre-
tación
es
de
fácil
razonamiento.
Bien
sea
como
consecuencia
de
una
obstrucción
dinámica
por
el
flap
intimal
o
bien
por
oclusión
estática debida a
la propia disección o el hematoma. En
cualquiera
de
los
casos
se
va
a
generar
una
disminución
en
el
flujo
sanguí-
neo
de
distintos
órganos
y
tejidos.
Como
consecuencia,
ello
dará
lugar
a
disfunción
de
los mismos. Dentro
de
las
pruebas
diagnós-
ticas
hay
que
tener
en
consideración
que muchas
no
se
alterarán
hasta
pasadas
unas
horas,
como
por
ejemplo
los marcadores
bio-
químicos
en
el
caso
de
la
isquemia mesentérica
o
renal. De
todas
estas manifestaciones posibles
las más
comunes
son entre otras:
Gastrointestinales. La
isquemia mesentérica es
la más
frecuente
de
las
complicaciones gastrointestinales y
la
causa de muerte más
frecuente
en
la
disección
aórtica
tipo
B.
La
clínica
que
produce
es
poco
específica
y
se
caracteriza
por
un
dolor
abdominal
intenso,
sin
hallazgos
en
las
pruebas
diagnósticas.
Los marcadores
bioquí-
micos de
isquemia,
como
se˜nalábamos,
se
elevan
tardíamente por
lo que es
importante
la
sospecha diagnóstica para poder descartar
este
cuadro
clínico. Otras manifestaciones digestivas,
como puede
ser
la
hemorragia,
son
excepcionales
y
se
acompa˜nan
de
una
ele-
vada morbimortalidad;
son causadas por
fístulas aortoesofágicas o
aortoentéricas a nivel del
intestino delgado proximal.
Isquemia
periférica.
Déficits
isquémicos
agudos
en
extre-
midades,
fundamentalmente
en
los
miembros
inferiores.
Esta
complicación
es
típica
de
la
DA.
Se
acompa˜na
de
disminución
o
ausencia de pulsos periféricos, dolor
y déficits neurológicos.
En
el
caso de
los pacientes con SAA
tipo A este
se ha cifrado en 19-30% y
en el
tipo B en 9-21
% 15–17 .En el caso de
los SAA con afectación de
troncos braquiocefálicos
son típicas
las diferencias de presión entre extremidades superiores
y,
en
el
caso
de
sospecha
de
SAA,
es
obligado
su
registro.
Así,
en
estos casos es
frecuente observar diferencias de presión mayores a
20mmHg
( fig. 6 ).Diagnóstico
Pruebas diagnósticas
Ecocardiograma
transesofágico.
Son
numerosos
los
grupos
de
trabajo
que
consideran
la
ecografía
como
la
primera
de
las
pruebas
diagnósticas
a
realizar
por
su
disponibilidad,
baja
agresi-
vidad
y
coste.
La
ecocardiografía
transesofágica
(ETE)
nos
aporta
una
gran
cantidad
de
información
como
es
la
localización
del
desgarro
intimal
y,
por
lo
tanto,
su
clasificación:
la
presencia
de
hematoma
asociado,
la
coexistencia
de
alteraciones
valvulares
aórticas,
la presencia de derrame pericárdico
sugestivo de
compli-
cación
por
sangrado
y
la
afectación
de
troncos
supraórticos
entre
otros
( figs. 4–6 ).Es
una
prueba
especialmente
útil
en
pacientes
inestable
s 18 . Obviamente,
esta
exploración debe
ser
realizada por
ecocardiografistas expertos, por
la complejidad de
la exploración y
sus
implicaciones en el manejo
terapéutico.
El doppler
color ofrece una elevada
sensibilidad y especificidad
para
la
detección
de
IAo.
La
IAo
llega
a
estar
presente
en
el
52%
de
los
pacientes
con
disección
tipo
I
y
en
el
64%
de
los
pacientes
con disección
tipo
I
I 19 .El mecanismo que
genera
la
IAo puede
ser
funcional, no
solo por
la dilatación
anular
asociada en
los
casos de
enfermedad aneurismática de
la aorta ascendente sino por prolapso
de
la
íntima de
la aorta hacia
la
cavidad ventricular.
La
sensibilidad
y
especificidad
así
como
la
capacidad
predic-
tiva
diagnóstica
de
la
ETE
han
sido
ampliamente
analizadas
en
el
contexto
de
la
DA
torácica.
En
las
principales
series
publicadas,
la
sensibilidad
de
la
ETE
se
estima
en
el
97
a
99% mientras
que
la
especificidad
es mucho más
baja,
con
cifras
de
77-85%.
Esto
se
debe
fundamentalmente a
falsos positivos en
los hallazgos en aorta
ascendente. Si
se analizan estos hallazgos en modo M
la especifici-
dad
se acerca al 100
% 18,20 .Tomografía
axial
computarizada
(TAC).
La
TAC
es
la
técnica
de
imagen
diagnóstica más
frecuentemente
empleada
en
nuestro
medio
en
los pacientes
en
los que
se
sospecha DA
según
los datos
del registro RESA
( figs. 1–3 ).Gracias a
la TAC multicorte y a
la capa-
cidad
de
reconstrucción
de
las
imágenes,
la
sensibilidad
de
esta
prueba
diagnóstica
se
aproxima
al
90%
con
una
especificidad
del
85
% 21,22 .La
principal
limitación
que
presenta
es
que
no
puede
aportar
información
dinámica
como
es
la
función
sistólica
del
ventrículo
izquierdo
o
el
comportamiento
de
la
válvula
aórtica.
En
aquellos
pacientes
en
los que
se
realiza
la
TAC
es
conveniente
obtener pri-
mero
las
imágenes
sin
contraste
con
la
finalidad
de
detectar
la
presencia
de
sangrado
activo
y
realizar
el
diagnóstico
diferencial
con
el HI.
Posteriormente
se
aconseja
realizar
la
exploración
con
contraste. De esta
forma vamos a valorar mejor
la morfología de
la
luz
verdadera
y
la
localización del paso de
sangre
a
la
luz
falsa
en
el
caso de que el hematoma
coexistente no esté
trombosado.
Resonancia magnética nuclear
(RMN).
La RMN presenta
la ven-
taja,
al
igual
que
la
ecografía,
de
ser
una
técnica
no
invasiva.
Este
aspecto
la
hace
sumamente
útil
en
el
seguimiento
de
pacientes,
bien
sea
con
dilatación
de
aorta
ascendente
bien
en
los
casos
de
disecciones
crónicas,
con
objeto
de
disminuir
la
radiación
que
recibe
el
paciente
a
lo
largo
del
seguimient
o 23 . En
el
contexto
del
SAA
aporta
prácticamente
la misma
información
que
la
TAC
pero
además
es
capaz
de
valorar
aspectos
dinámicos
como
volúmenes
ventriculares,
presencia
de
alteraciones
funcionales
valvulares
y
comportamiento
dinámico
de
la
pared
aórtica.
Su
sensibilidad
y
especificidad
se
aproximan
al
100%.
La
principal
desventaja
que
presenta
esta
técnica
es
que,
con
independencia de
que
es menos
disponible que
la TAC,
requiere unas condiciones de estabilidad en
el enfermo para poder
ser
llevada a
cabo.
La TAC,
la RMN y
la ETE
tienen una
capacidad diagnóstica pare-
cida
con
algunas peculiaridades
en
la definición de
la
lesión
entre
unas
y
otra
s 21 .La
elección
de
la
técnica
de
imagen
inicial más
adecuada para
el diagnóstico ha
sido
ampliamente debatid
a 3–5 . El
consenso
tiende a
indicar
como
idónea para el diagnóstico aquella
prueba
en
la
que
en
el
centro
exista mayor
experiencia
y
dispo-
nibilidad. Algunos
grupos
consideran que
la
ETE
es
la
técnica más
indicad
a 15,24-26 . Así por ejemplo, de
forma comparativa, en el regis-
tro
espa˜nol
la
TAC
fue
utilizada
como
primera
prueba
de
imagen