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A. Vázquez
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:45–49
protésico
o
biológico
(extendido
distalmente
a
hemiarco
si
se
precisa)
con
preservación
de
la
válvula
aórtica
son
reproducibles
y
útiles
para
tratar
a
una
gran
mayoría
de
pacientes,
con
una
mortalidad
aceptabl
e 9 .De
hecho,
tras
una
intervención
exitosa
de
este
tipo,
la
tasa
de
reintervención
por
progresión
de
la
enfer-
medad
a
los
10
a˜nos
(en
los
casos
no
complicados)
se
sitúa
en
torno
al
5% de
acuerdo
con
las
series de Clevelan
d 10 yYal
e 11 , con
un
crecimiento
promedio
del
diámetro
aórtico
de
0,26 cm/a˜no,
es
decir,
comportándose
de
una manera
relativamente
benigna
tras
la
primera
intervención.
En
consecuencia,
procedimientos
quirúrgicos más
extensos
deben
ser
cuidadosamente
planificados
e
individualizados,
teniendo
en
cuenta
el
riesgo
quirúrgico
adi-
cional
y
el
hipotético
beneficio
para
el
paciente
en
cada
caso.
Sin
embargo,
la
persistencia
de
una
falsa
luz
residual
en
el
cayado
y
la
aorta
torácica
descendente
está
presente
en
el
60-90%
de
los
pacientes
intervenidos,
lo que ha generado controversias acerca de
la
idoneidad de
tratar
estos
segmentos de
aorta durante
el mismo
acto,
a
posteriori
o
exclusivamente
bajo
tratamiento
médico.
Estudios
recientes
han
identificado
variables
que
predisponen
a
un mal
resultado
a
largo
plazo
y
la
necesidad
de
reintervención
posterior
(pudiendo
llegar hasta el 50% a 10 a˜nos),
tales
com
o 12 :1)
Tama˜no de
la aorta
torácica descendente
superior a 35mm.
2)
Persistencia de permeabilidad en
la
falsa
luz.
3)
Diámetro de
la
falsa
luz
superior a 22mm.
4)
Desgarro principal
superior a 10mm.
Primer objetivo:
reinstaurar el flujo a
través de
la
luz
verdadera
La
ruta
de
acceso
para
proporcionar
flujo
arterial
de
entrada
a
través
de
la
luz
verdadera
(subclavia,
femoral,
etc.)
continúa
siendo motivo de debate
en
la
actualida
d 13,14 . Con
independencia
del
acceso
elegido,
es
imprescindible
asegurar
la
canulación
de
la
luz verdadera, ya que
lo contrario podría derivar en una presuriza-
ción excesiva de
la
falsa
luz, agravando
la situación demalperfusión
e
incrementando el riesgo de progresión de
la disección o
incluso de
rotura
de
la
aorta.
La monitorización
hemodinámica,
la
presencia
de
diuresis
adecuada,
así
como
la
evolución
de
la
oximetría
cere-
bral
y
los
parámetros
bioquímicos
intraoperatorios
(lactato,
etc.),
junto
con una
técnica quirúrgica precisa,
son medidas
intraopera-
torias que contribuyen a asegurar una perfusión adecuada de
la
luz
verdadera durante
todo el procedimiento.
Entre
las diferentes opciones de canulación, en
los últimos a˜nos
está
ganando
en popularidad
la
vía
subclavia
o
axilar derecha por
constituir una perfusión anterógrada más fisiológica y presentar un
menor
número
de
inconvenientes
derivados
de
la malperfusión,
sobre
todo
en
disecciones
tipo
A
que
se
extienden
a
lo
largo
de
toda
la
aorta
(tipo
i
de DeBakey)
ante
la
posibilidad
de múltiples
entradas
entre
ambas
luces
a
lo
largo
de
la mism
a 15 . Diferentes
estudios han puesto énfasis en
las ventajas del abordaje axilar
res-
pecto
al
femoral,
con una
reducción de
la mortalidad promediada
desde
el 23%
en
las
series
con
canulación
femoral hasta
el 6,5%
en
el caso de
la subclavi
a 16 . La perfusión por vía subclavia puede reali-
zarse mediante canulación arterial directa
(habitualmente 16-18 F)
o mediante
la
interposición de un
injerto protésico de Dacron,
tras
disecar y
controlar proximal y distalmente
la
arteria bajo
el borde
clavicular o en el
surco deltopectoral.
En el caso de
la canulación directa,
las
técnicas
tipo Seldinger no
son
recomendables debido a
la posibilidad de
incidir
sobre
la
falsa
luz.
La
canulación
suele
realizarse
con
una
arteriotomía
transver-
sal
convencional
diferenciando
las
diferentes
capas
de
la
arteria
para
asegurar
una
canulación
correcta.
La
cánula
debe
introdu-
cirse unos 4-5 cm
sin
resistencia para no
sobrepasar
la bifurcación
carotidosubclavia, y fijarse adecuadamente para evitar
la expulsión
Figura 1.
Propuestas de
canulación
con
interposición de
injerto de 8mm.
retrógrada
debido
a
la
presión
de
la
línea.
Posteriormente,
y
tras
la
decanulación,
la
arteria
suele necesitar
ser
reconstruida,
lo
que
habitualmente
se
realiza
con
suturas
interrumpidas
de
polipropi-
leno
5/0
asegurando
la
entrada
a
través
de
todas
las
capas
de
la
arteria.
En
relación
con
la
interposición
de
conducto,
suele
utilizarse
una prótesis de Dacron de 8-10mmmediante una anastomosis
ter-
minolateral
con
sutura
continua
de
polipropileno
5/0
a
través
de
una
arteriotomía
longitudinal.
Proximalmente
el
conducto
puede
conectarse
al
circuito
arterial
con
una
conexión
3/8
de
pulgada
o
mediante
una
cánula
similar
a
la
de
la
situación
anterior
( fig. 1 ).Esta
técnica permite un flujo mayor en arterias peque˜nas, así como
perfundir
el miembro
superior
derecho
y monitorizar
la
presión
arterial por
vía
radial derecha. Además, presenta un menor
riesgo
de yatrogenia en relación con
lesiones de
la arteria radial y del plexo
braquia
l 17 .Segundo objetivo: excluir el desgarro principal
Hoy
en
día,
las
técnicas
de
reparación
óptima
de
la
pared
aór-
tica
tanto a nivel proximal como distal en
las zonas de anastomosis
continúan
en
evolución,
e
incluyen
la
reconstrucción
neomedial
con
interposición
de
teflón
o
pegamentos
biológicos,
la
inversión
adventicial
o
el
refuerzo
interno
y/o
externo
con
teflón
o
pericar-
dio
autógeno. El
entusiasmo
inicial por
los pegamentos biológicos
ha
disminuido
tras
describirse
casos
de
necrosis
de
pared,
fallo
de
sutura
y
formación
de
seudoaneurisma
s 18 .En
cualquier
caso,
resulta
fundamental
(sobre
todo en
las disecciones aórticas exten-
sas
donde
puede
haber múltiples
reentradas
entre
ambas
luces)
asegurar una buena anastomosis distal que
incluya
suficiente
can-
tidad de material de
todas
las
capas de
la
aorta
con
la finalidad de
evitar
el
posible
sangrado
por
flujo
retrógrado
(
«
back
flow
»
),
por