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E. Martín Gutiérrez
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:31–37
35
análisis de
subgrupos de pacientes
con
edad
< 65
a˜nos
e
índice de
masa
corporal > 30 kg/m
2
,
siendo propuestos
como predictores de
resistencia a
la
terapia antiagregante.
Estudios no aleatorizados
El principal
trabajo
fue realizado por Ebrahimi et al
. 16 como rea-
nálisis de
los datos del estudio ROOBY. El estudio es el más extenso
en
la muestra de pacientes
incluida
(n = 953), constituyendo el 43%
de
la muestra
original
del
estudio
ROOBY,
de
la
cual
hubo
dis-
ponibilidad
de
conocimiento
de
la
terapia
antiagregante
seguida
y
de
control
de
permeabilidad
de
los
injertos
coronarios
al
a˜no
postoperatorio
por
angiografía.
A
pesar
de
tratarse
de
un
estudio
multicéntrico,
incorpora
ciertas
deficiencias
de
dise˜no
que
pue-
den
comprometer
los
resultados
obtenidos.
Así,
la
dosis
de
AAS
que
siguieron
los
pacientes
de
los
grupos
de monoterapia
y DTA
fueron variables
según
centros, no
se aplicó enmascaramiento
con
placebo del
grupo de monoterapia y
existieron diferencias
signifi-
cativas en
las variables preoperatorias de
los grupos de tratamiento
en
términos de
la distribución de
razas,
el
seguimiento de
terapia
antiagregante
preoperatoria,
así
como
la
tasa
de
pacientes
inter-
venidos
con/sin
circulación extracorpórea
(CEC) o el porcentaje de
extracción de vena
safena
interna por vía endoscópica. No existie-
ron
diferencias
significativas
en
términos
de
la
permeabilidad
de
los
injertos
coronarios
tanto
globalmente
considerados
(86,5%
vs.
85,3%)
como particularmente
los de vena
safena
(82,6% vs. 80,3%).
El
análisis
de
subgrupos
por
la
realización
la
CDC
con
o
sin
CEC
reprodujo
los
resultados,
sin
diferencias
significativas
entre
gru-
pos,
aunque
sí
con
una marcada
tendencia
clínica
desfavorable
a
la CDC
sin CEC
y
bajo
régimen de monoterapia
(permeabilidad de
injertos
de
vena
safena
a
una
a˜no
postoperatorio:
con
CEC:
DTA
84,5%, AAS 82,6%;
sin CEC: DTA 81,3%, AAS 77,4%; p > 0,05).
Trabajos a
favor de
la doble
terapia antiagregante
Los
trabajos
analizados
(4
estudios
prospectivos
aleatori-
zados
controlado
s 11,18-20 ,una
guía
clínic
a 17y
5
estudios
no
aleatorizado
s 21-25 )muestran
beneficio
en
la
mejoría
de
la
per-
meabilidad
de
los
injertos
coronarios
para
la
DTA
frente
a
la
monoterapia
con AAS. Este beneficio no queda
tan
claramente
tra-
ducido
en
la
prevención
de
ECVM
en
el
seguimiento,
así
como
tampoco
se
demuestra
un
incremento
significativo
de
eventos
adversos hemorrágicos.
Guías
clínicas
La guía de 2009 de
la CC
S 17 especifica que en
«
aquellos pacien-
tes que
recibieron
clopidogrel pre-CDC por un
síndrome
coronario
agudo
(SCA)
reciente
debe
ser
reinstaurado
tras
la
cirugía
para
reducir
el
riesgo
de
SCA
recurrente
»
.
Esta
indicación,
aunque
con
similitudes
respecto de
las anteriores guías, hace hincapié expreso
en
el
beneficio
de
la
DTA
en
el
manejo
perioperatorio
de
los
pacientes afectados de SCA, tanto en el preoperatorio (detallándose
criterios
para
guiar
la
suspensión
preoperatoria
del
clopidogrel)
como en el postoperatorio. Se distingue así al
subgrupo de pacien-
tes
sometidos a
revascularización quirúrgica urgente
como de alto
riesgo
dentro
del
espectro
de
la
CDC. No
obstante,
estas
guías
no
extienden
formalmente
la
indicación
de
DTA
a
otros
escenarios
clínicos de
la
revascularización quirúrgica.
Estudios prospectivos aleatorizados
controlados
Se
analizaron
4
trabajo
s 11,18-20 con
objetivos
centrados
en
el
análisis
de
permeabilidad
de
injertos
coronarios
por
injertografía
(2
trabajos)
o
angio-TC
coronaria
(2
trabajos),
así
como de
la
inci-
dencia
de
eventos
adversos
en
el
postoperatorio
inmediato
y
en
el
seguimiento
tanto ECVM como de
tipo hemorrágico. Gao et al
. 18demuestran una permeabilidadmarcadamente más
limitada de
los
injertos de
vena
safena
en un plazo de 3 meses,
sin presentar
tra-
ducción
clínica
en
incremento de ECVM,
aunque
la DTA
se mostró
como un
factor protector
independiente de
la oclusión de
injertos
de vena safena. El estudio de Une et al
. 11 constituye un reanálisis de
lamuestra del estudioCASCADE deKulik et al
. 10 , donde, en lamisma
muestra, el estudio de
IVUS de
la progresión de
la hiperplasia
inti-
mal en
los
injertos coronarios
también
fue aplicado al
lecho nativo
para
determinar
la
aparición
de
lesiones
de
novo
o
progresión
de
lesiones previamente conocidas. Globalmente,
fue
identificada una
protección
del
lecho
nativo
en
el
caso
de
los
pacientes
sometidos
a
DTA,
fue
debida
al
efecto
protector
de
esta
terapia
en
el
sub-
grupo
de
pacientes
diabéticos,
determinado
en
un
subanálisis
de
subgrupos.
El
subgrupo
de
pacientes
no
diabéticos
no
presentó
diferencias
en
la
progresión
de
enfermedad
coronaria
en
el
lecho
nativo,
independientemente de
la estrategia de
tratamiento antia-
gregante. Mannacio et al
. 19 (estudio CRYSSA) constituyen el trabajo
con dise˜no prospectivo aleatorizado controlado con mayor
tama˜no
muestral
(n = 300), que evidencia una
reducción de
la
tasa de oclu-
sión
de
los
injertos
coronarios
a
un
a˜no
postoperatorio
a
costa
fundamentalmente de
los
injertos de vena safena. No obstante, este
hecho no presenta
traducción en una
incidencia significativamente
mayor de
ECVM
en
el
seguimiento,
aunque
esta
es prácticamente
el
doble
en
el
grupo
de AAS
frente
al
de DTA. No
se
evidenciaron
diferencias
estadísticamente
significativas
en
términos
de
episo-
dios hemorrágicos entre
los grupos. El estudio CRYSSA
incluye una
línea
de
análisis
paralela
en
la muestra
original
determinando
la
resistencia
a AAS
y
clopidogrel
al
5.
◦
día
postoperatorio.
Las
tasas
de
resistencia
fueron
de
aproximadamente
un
tercio
de
los
casos
para
cada uno de
los
fármacos, quedando por
tanto desprotegidos
49
de
150
en
el
grupo
de monoterapia
y
19
de
150
en
el
caso
de
la DTA.
El
estudio de Mujanovic
et
al
. 20 es
el más débil de
los
tra-
bajos prospectivos
aleatorizados
controlados,
con una muestra de
solo
20
enfermos.
No
se
evidenciaron
diferencias
en
términos
de
seguridad
en
el postoperatorio
inmediato ni
en
el
seguimiento.
La
tasa
de
oclusión
de
injertos
coronarios
a
3 meses
fue
estadís-
ticamente
significativa,
aunque
debe
ser
interpretado
con
cautela
ante
las
limitaciones del dise˜no
(injertos
totales ocluidos: DTA 2 vs.
AAS 8).
Estudios no aleatorizados
Los
5
trabajos
no
aleatorizado
s 21-25 presentan
objetivos
y
dise˜nos heterogéneos, con una conclusión común que permite apo-
yar
la asociación de DTA en el postoperatorio de CDC
sobre
la base
de
algún
beneficio
clínico.
Engoren
et
al
. 21 describen
una
serie
de
pacientes
sometidos
a
DTA
con
AAS + ketorolaco
pautado
con
objetivos
de
adyuvancia
en
la
analgesia,
siendo
el
antiagregante
un
efecto
colateral.
Demuestran
un
retardo
en
la
necesidad
de
nueva
coronariografía,
así
como
en
la oclusión de
injertos
corona-
rios
respecto de
los pacientes
con AAS
en monoterapia,
ajustando
los
grupos
por metodología
de
propensity
score.
Ibrahim
et
al
. 22demuestran,
en
una
serie
retrospectiva,
una menor
tasa
de
oclu-
sión de
los
injertos de vena safena en aquellos pacientes de DTA vs.
AAS. El análisis se apoya en un dise˜no retrospectivo observacional y
la realización de
los cateterismos de control, aunque electivamente
no
siguió una pauta
temporal protocolizada
(media 185
±
92 días).
Shenibb
et
al
. 23 plantean un
estudio prospectivo descriptivo de
la
tasa
de
eventos
adversos
de
la
DTA,
requiriendo menos
del
10%
del
tratamiento con clopidogrel asociado,
siendo en
la mitad de
los
casos debido al
inicio de
terapia anticoagulante y solo presentando
un episodio de hemorragia digestiva entre 135 pacientes. La
tasa de
ECVM
también
fue
asimismo
favorable,
con
un
2,22%
de
acciden-
tes cerebrovasculares y un 5% de
infartos de miocardio,
todos ellos
con
injertos permeables. Gurbuz et al
. 24 profundizan en
la cuestión
del
timing
de
aplicación
de
la
DTA
en
el
postoperatorio
de
CDC,
estableciendo
3
grupos de
estudio: DTA un mes
y posteriormente
AAS
en monoterapia,
DTA
crónica
y
un
tercero
como
control
de