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E. Martín Gutiérrez
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:31–37
AAS
en monoterapia
exclusiva.
El
análisis multivariante
identificó
recibir
tratamiento con clopidogrel como
factor predictor
indepen-
diente de ECVM
globalmente
y particularmente de
recurrencia de
angina de pecho. No existieron,
sin embargo, diferencias
significa-
tivas entre
los grupos de DTA
con diferente
timing en
términos de
ECVM o
recurrencia de angina de pecho. Los eventos hemorrágicos
fueron
limitados
y
sin
diferencias
significativas,
tanto
en
los
gru-
pos
de DTA
como
de monoterapia. Kayacioglu
et
al
. 25 estudian
el
papel de
la
trombocitosis
reactiva
tras
la CDC
en
la permeabilidad
de
los
injertos coronarios y el papel protector de
la terapia antiagre-
gante. Establecen un estudio prospectivo en 6 meses seleccionando
pacientes
con
trombocitosis
reactiva
sometidos
a monoterapia
y
DTA. El grupo de monoterapia presentó mayor
tasa de ergometrías
positivas, así
como una mayor
tasa de oclusión de
injertos.
Metaanálisis y
revisiones bibliográficas
La
revisión
de
de
Leon
y
Jackeviciu
s 28 constituye
la
revisión
bibliográfica más extensa de
los últimos 5 a˜nos,
incluyendo 9 estu-
dios, 4 de
ellos prospectivos
aleatorizados
controlados. Concluyen
que
la
evidencia
para
apoyar
la DTA
en
el
postoperatorio
de
CDC
está
limitada
a
los
hallazgos
de
análisis
de
subgrupos
en
estudios
observacionales.
La mayoría de
los
estudios prospectivos
aleatori-
zados
controlados
no
han
permitido
demostrar
una mejoría
en
la
permeabilidad de
los
injertos coronarios que asimismo se
traduzca
en beneficio clínico, por
lo que
la evidencia revisada es considerada
insuficiente para apoyar
la DTA.
Por otro
lado,
los metaanálisis de Nocerino et al
. 26 yDeo et al
. 27agregan
los hallazgos de
la mayoría de
los estudios analizados
con
anterioridad, permitiendo un
análisis
con mayor potencia estadís-
tica en términos de conservación de
la permeabilidad de
los
injertos
coronarios, ECVM y
fenómenos de
sangrado. Cabe destacar que, en
ambos
trabajos,
una
amplia mayoría
de
estudios
incluidos
en
el
metaanálisis para
cada objetivo
analizado podrían
ser
clasificados
como
no
favorables
para
apoyar
la DTA,
siguiendo
la
clasificación
planteada
con
anterioridad.
Sin
embargo,
en
lo
que
respecta
a
la
permeabilidad
de
los
injertos,
ambos metaanálisis muestran
un
claro beneficio de
la DTA en
la preservación de
los
injertos de vena
safena
(RR
0,59),
no
siendo
significativo
sin
embargo
este
benefi-
cio en el caso de
los
injertos arteriales o considerados globalmente;
estos
2
últimos
supuestos
solo
contemplados
en
el metaanálisis
de Nocerino
et
al. No
se
demostró
una
reducción
significativa
de
los
ECVM
con
la DTA
en
el
estudio
de Deo
et
al
. 27 ,aunque
sí
una
clara
tendencia
clínica
favorable;
sin
embargo,
específicamente
la
mortalidad postoperatoria
fue menor en el caso de
la DTA
(RR 0,31-
1,14
y 0,25-0,57,
respectivamente). Ninguno de
los 2 metaanálisis
demostró un
incremento significativo de
los eventos hemorrágicos
(RR 1,00-1,37).
Discusión
A
la vista de
la evidencia recogida en
los trabajos analizados en
la
presente revisión, no puede apoyarse extensivamente
la aplicación
deDTAen el postoperatorio de CDC. Sin embargo, múltiples factores
orientan hacia una
tendencia
favorable respecto de
la aplicación de
terapia antiagregante
intensificada
frente a
la monoterapia.
Los
diferentes
estudios
comparativos
de
las
2
alternativas
no
han mostrado un
claro efecto pernicioso de
la DTA en
términos de
incremento de eventos adversos postoperatorios de
tipo hemorrá-
gico.
Si
bien
en
algunos
estudios
se
aprecia
un
incremento
en
el
débito
postoperatorio
o
en
el
número
de
episodios
de
sangrado,
estos no han presentado
traducción en
relevancia
clínica
(transfu-
sión de hemoderivados,
reoperación por
sangrado, mortalidad). La
agregación
de
casuística
en metaanálisi
s 26 refrenda
asimismo
los
hallazgos de
los estudios
individuales.
La
mayoría
de
los
estudios
incluidos,
tanto
si
vierten
un
resultado
favorable
como
no
favorable
a
la
DTA,
presentan
una
potencia
estadística
limitada,
fundamentalmente
en
relación
con
una
inclusión de pacientes
limitada. Asimismo, existe una marcada
heterogeneidad de dise˜nos, particularmente en el
timing y
la dosi-
ficación de AAS y clopidogrel, así como en
la técnica quirúrgica (tipo
de
injertos, CDC con/sin CEC, extracción endoscópica o no de
injer-
tos). Este hecho no
solo
limita
la obtención de
conclusiones acerca
del manejo clínico óptimo,
sino que en cierta medida compromete
la
posibilidad
de
agregar
los
casos
para
incrementar
la
potencia
estadística. No obstante,
los metaanálisi
s 26,27 incluidos son
favora-
bles a
la DTA en términos de permeabilidad de
injertos venosos y de
protección
frente a ECVM, advirtiéndose que en su dise˜no
incluyen
en
ocasiones una mayoría
de
estudios
que,
analizados
individual-
mente,
fueron clasificados como no
favorables a
la DTA. A
la vista de
los múltiples
factores que pueden
influir en
la permeabilidad de
los
injertos
coronarios
y
en
el
curso
clínico
de
los
pacientes
revascu-
larizados quirúrgicament
e 1-8 , probablemente
sea necesaria mayor
potencia estadística y dise˜nos que permitan contrarrestar
los múl-
tiples
factores de confusión para permitir aislar el verdadero papel
de
la DTA en el postoperatorio de DTA.
Igualmente,
todos
los segui-
mientos
realizados
(
≤
1
a˜no)
son
probablemente
limitados
para
evaluar un
fenómeno clínico con presentaciónmás
frecuentemente
a medio-largo plaz
o 8 .Aunque no ha sido un objetivo primario del análisis, numerosos
estudios
fundamentados
en
análisis
bioquímicos
y
de
agregome-
tría
advierten
de
las
importantes
tasas
de
resistencia
a
la
terapia
antiagregante,
de
base
en
la
población
y
su
incremento
en
con-
textos post-SCA y/o CDC.
Independientemente de
factores
técnicos
o
anatómicos/hemodinámicos,
la
posibilidad
de
iniciar
la
tera-
pia
antiagregante
precozmente
tras
la
CDC
junto
a
la
terapia
con
estatinas constituyen
los principales
factores protectores de
la per-
meabilidad
de
los
injertos
coronarios.
Por
ello,
la
desprotección
que
supone
la
resistencia
a
la
terapia
antiagregante
puede
ser
un
argumento de peso para apoyar
la DTA
como Mannacio et al
. 19 .Finalmente, aunque no ha sido contemplado en
las guías clínicas
de
la
ACC/AHA
y
de
la
EACTS/ESC,
las
guías
de
la
CCS
recomien-
dan
el
manejo
clínico
completo
de
los
pacientes
afectados
por
SCA
con
DTA,
especialmente
si
son
sometidos
a
CDC.
Podrían
ser
definidos
además
otros
nichos
de
tratamiento
en
relación
con diferentes
factores perioperatorios
como
el
empleo
extensivo
de
injertos
de
vena
safen
a 8,18 ,presencia
de
lechos
distales
a
las
anastomosis
con
enfermedad
y/o
calibre
límite,
resultados de flu-
jometría
y/o
índices de pulsatilidad de
los
injertos
en
la medición
intraoperatoria
subóptimos,
CDC
sin
CE
C 29 opresencia
de
trom-
bocitosis
reactiva postoperatori
a 25 . Es por
ello
que
consideramos,
a
la
vista
de
la
evidencia
disponible,
que
la
terapia
antiagregante
debe
aún
hoy
ser
individualizada
según
la
práctica
institucional
como medida más
eficiente
y
segura.
La monitorización o
la
iden-
tificación
de
pacientes
con
resistencia
a
terapia
antiagregante
no
está
recomendada de
forma
sistemática
y
la
aplicación
individua-
lizada
de
la
terapia
antiagregante
podría
comportar
una
falta
de
homogeneidad
en
el manejo
terapéutico
que
comportase
fallos
en
el
ajuste
terapéutico
y un potencial
incremento
de
los
eventos
adversos.
Conclusiones
A
la vista de
la evidencia analizada, no puede apoyarse
la aplica-
ción
sistemática de DTA en el postoperatorio de CDC. No obstante,
la agregación de
resultados en metaanálisis puede orientar
favora-
blemente hacia
la utilización de terapia antiagregante
intensificada
en
el
postoperatorio
de
CDC,
pudiendo
ser
particularmente
bene-
ficiosa
en
el
contexto
post-SCA.
Es
necesaria mayor
investigación
con
potencia
estadística
suficiente
para
determinar
el
papel
de
la