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A. Vázquez
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:45–49
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presurización
de
la
falsa
luz
a
través
de
alguna
de
las
reentradas,
aunque todavía para ciertos autores este es un conceptomás teórico
que
rea
l 19 .La preparación
ideal para
realizar una correcta anastomosis dis-
tal
requiere unas
condiciones de parada
circulatoria y
cierto grado
de hipotermia para disminuir
el metabolismo
y
el da˜no
celular de
los
órganos
durante
el
tiempo
que
no
están
perfundidos. De
esta
manera
se
facilita
la
construcción
de
una
anastomosis
«
abierta
»
,
que
permite
explorar
adecuadamente
el
interior
del
arco
aórtico
y
evitar
lesiones
derivadas
del
pinzamiento
aórtico,
que
debe
ser
evitado. David et col
. 20 mostraron que
la evitación del pinzamiento
aórtico
durante
la
fase
de
enfriamiento
y
la
construcción
de
una
anastomosis
distal
abierta
en
condiciones
de
parada
circulatoria
mejoraba
sus
resultados a
corto y
largo plazo, demostrando que el
pinzamiento
aórtico
no
solo
podría
inducir
la
presurización
de
la
falsa
luz,
sino
también originar nuevas
lesiones en
la aorta
per
se
.
La
anastomosis
distal
abierta
posibilita
la
extensión
de
la
anastomosis
distal más
allá
del
inicio
del
tronco
braquiocefálico,
extendiendo
los
bordes
de
resección
y
anastomosis
inferiores
en
la
convexidad
del
arco
aórtico
(sustitución
de
aorta
ascendente
ampliada a hemiarco). Pese a que la sustituciónde aorta ascendente,
bien aislada, bien ampliada como hemiarco,
suele
ser
suficiente en
una
gran mayoría de
los
enfermos,
existe disparidad de opiniones
en
lo
relativo
a
la
necesidad
de
sustituir
el
arco
aórtico
completo
de manera
sistemática
en
esta
afección.
En
general,
las
roturas
que
se
localizan
incluyendo
o más
allá
de
alguno
de
los
troncos
supraaórticos,
o
bien
aquellos
casos
que
presentan una
dilatación
aneurismática marcada
del
cayado
(> 50mm),
deberían
conside-
rarse para una
sustitución
total del arco aórtico.
La decisión acerca de
la
idoneidad de una
sustitución de cayado
aórtico simultánea en el mismo procedimiento es motivo de debate
en
la
actualidad
debido
al
considerable
incremento
en
morbi-
mortalidad
del
procedimiento
respecto
a
la
sustitución
de
aorta
ascendente
aislada,
así
como
a
la
mayor
dificultad
técnica
del
mismo
(constituyendo
en
ocasiones
un
verdadero
desafío
quirúr-
gico).
Existen
signos
de mal
pronóstico
que
orientarían
hacia
un
manejo más
intensivo de
la
afección
aórtica
aconsejando una
sus-
titución
completa de
cayado, entre
los que
se encontraría
n 12 :1)
Aneurisma de
cayado aórtico preexistente > 50mm.
2)
Desgarro
intimal principal
localizado en el cayado aórtico distal
(no abordable mediante una exclusión
tipo
«
hemiarco
»
conven-
cional).
3)
Desgarro
intimal
secundario
con una
longitud > 10mm.
4)
Signos
clínicos evidentes de malperfusión visceral.
5)
Signos
radiológicos de malperfusión visceral potencial.
6)
Diámetro de
la
falsa
luz > 22mm.
7)
Diámetro de
la aorta
torácica descendente > 35mm.
Por
último,
durante
el
tiempo
de
parada
circulatoria
es
posi-
ble
realizar
algún
tipo
de
perfusión
cerebral
selectiva
en
función
de
la
técnica
de
canulación,
lo
que
permite
ampliar
el margen
de
tiempo de parada
circulatoria
y disminuir
el
grado de hipotermia.
Mediante
canulación
axilar
derecha
y
control
del
tronco
braquio-
cefálico
se
posibilita
la
perfusión
cerebral
anterógrada
unilateral
por
la
carótida
derecha. Múltiples
variantes
de
perfusión
cerebral
selectiva
han
sido
descritas
en
la
literatura médic
a 15 ,aunque
en
el momento
actual
existe
una
tendencia
cada
vez más
generali-
zada
a pasar de
situaciones de parada
circulatoria
con hipotermia
profunda
(18
◦
C)
a
hipotermia moderada
(24-25
◦
C),
que
permite
márgenes de seguridad similares con
tiempos de circulación extra-
corpórea más
cortos,
al
necesitar
un
período
de
recalentamiento
meno
r 21,22 , aunque
estos
aspectos quedan
fuera del propósito del
presente artículo.
Figura 2.
Resuspensión valvular aórtica mediante puntos
comisurales.
Tercer objetivo:
restablecer
la anatomía de
la
raíz y
la
competencia de
la válvula aórtica
No
es
infrecuente
encontrar
una
progresión
proximal
de
la
disección
hacia
la
raíz
aórtica
originando
diferentes
grados
de
incompetencia
valvular.
Los
principales mecanismos
que
generan
regurgitación aórtica
son
la
regurgitación
central por dilatación de
la
raíz, el prolapso de alguno de
los velos o
la
inversión de un
«
flap
»
intimal que se
interpone en el plano de coaptación valvular, siendo
la válvula aórtica estructuralmente normal hasta en un 70
% 23 . Salvo
la
última
situación
(que
se
soluciona
per
se
con
la
sustitución
de
la
aorta
ascendente),
puede
ser
necesario
algún
tipo
de
actuación
sobre
la válvula aórtica o
la
raíz.
En general, un grado de
insuficiencia aórtica
ligero o moderado
suele ser bien tolerado, ymuchos pacientes no tratados de
lamisma
durante
una
cirugía
de
disección
aórtica
tipo A
pueden
permane-
cer asintomáticos durante
largos períodos de tiempo. Hay que hacer
especial énfasis en que esta situación constituye un recurso exitoso,
aunque
el mismo
paciente
necesite
un
procedimiento
de
sustitu-
ción
o
reparación
valvular
aórtico
a˜nos más
tarde.
Solo
aquellos
pacientes con un grado de regurgitación significativo (3+) necesitan
invariablemente un tipo de actuación concomitante sobre la válvula
aórtica,
que
debe
estar
dirigido
preferentemente
a
solucionar
el
mecanismo fisiopatológico que
la causa. En el caso de
la
insuficien-
cia
central, puede
ser
suficiente
con
la
reducción del diámetro del
anillo
sinotubular
durante
la
realización
de
la
anastomosis
proxi-
mal. Otra
técnica común y muy reproducible consiste en aproximar
las 3 comisuras con puntos en
«
U
»
de polipropileno 5/0 con
la finali-
dad de aumentar
la
superficie de coaptación entre
los velos
( fig. 2 ).La
supervivencia
libre de
reintervención por
insuficiencia valvular
se
sitúa
entre
el 70
y
el 80
% 24 . Prolapsos más
complejos
o
roturas
de alguno de
los velos
requieren
técnicas específicas de
reparación