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A.L. Campos-Quintero
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
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valvular más apropiado no ha sido definida, aunque actualmente
la
mayoría de
los cirujanos coinciden en que, a pesar de sus problemas
inherentes,
las
válvulas mecánicas
son
la
opción más
adecuada
1
.
El
RVM
en
ni˜nos
peque˜nos
constituye
un
reto
debido
al
peque˜no
tama˜no del
anillo de
la
válvula,
la
obstrucción del
tracto de
salida
del ventrículo
izquierdo,
la compresión de
la arteria circunfleja y
la
lesión del sistema de conducción. Estos problemas están relaciona-
dos por
la
falta de prótesis de
tama˜no
adecuado.
La
colocación de
una prótesis
relativamente grande puede
causar
la
compresión de
las
estructuras
cardiacas,
con
la
consecuente morbilidad
y/o mor-
talidad. Además,
es difícil
llevar una
anticoagulación
adecuada
en
este grupo de pacientes.
En este
trabajo presentamos un análisis de nuestra experiencia
en
10 a˜nos
con
el
uso
de
prótesis mecánica
en
posición mitral
en
pacientes de 5 o menos a˜nos de vida.
Métodos
Población de
estudio
Se
realizó
un
estudio
retrospectivo
y
descriptivo
de
pacientes
menores
de
5 a˜nos
con
enfermedad
valvular
mitral
que
fueron
sometidos
a
RVM
por
prótesis mecánica
desde
enero
de
2003
a
diciembre de 2012. Se
incluyeron pacientes con
lesión de
la válvula
mitral
de
forma
exclusiva,
ya
sea
de
causa
congénita
o
adquirida,
y pacientes que presentaban
lesión del aparato
subvalvular mitral,
como
ocurre
en
el
origen
anómalo
de
la
coronaria
izquierda
de
la
arteria pulmonar
(ALCAPA, por
sus
siglas en
inglés).
Las variables estudiadas se dividieron en 3 grupos: demográficas
y
clínicas, quirúrgicas
y postoperatorias. Dentro de
las demográfi-
cas y
clínicas
se
incluyeron el
sexo, el peso a
la
cirugía,
la edad a
la
cirugía,
la edad de
inicio de síntomas, el
tipo de malformación con-
génita,
las
lesiones más
frecuentemente
asociadas
y
la
necesidad
de ventilación mecánica preoperatoria. Como variables quirúrgicas
se
estudiaron
el
antecedente de
cirugía
cardiaca,
el
tipo
y
tama˜no
de
la prótesis utilizada y
la cirugía asociada al RVM. Entre
las varia-
bles postoperatorias
y de
seguimiento
se
contemplaron
el
tiempo
de ventilaciónmecánica,
la estancia en
la unidad de cuidados
inten-
sivos
(UCI),
la
estancia
hospitalaria
y
las
complicaciones
del
tipo:
fuga paravalvular, necesidad demarcapasos definitivo, recambio de
la prótesis
implantada, hemorragia por anticoagulantes,
trombosis
de
la prótesis, accidente cerebrovascular y
la clase
funcional
(NYHA
modificada por Ross) en el
seguimiento postoperatorio.
Análisis
estadístico
Los
datos
recogidos
se
analizaron utilizando
el
programa
esta-
dístico SPSS 15.0 paraWindows (SPSS
Inc, Chicago,
Illinois, EE. UU.).
Las
variables
cualitativas
se
expresaron
como
porcentajes,
y
las
cuantitativas,
como media
y
desviación
estándar.
Las
curvas
de
supervivencia, el periodo
libre de eventos mayores y el periodo de
reintervención
se
realizaron
con el método de Kaplan-Meier.
Resultados
Características
clínicas
Entre el a˜no 2003 y 2012, 15 pacientes
fueron
intervenidos qui-
rúrgicamente
de
RVM
con
prótesis mecánica;
9
de
estos
fueron
varones
(60%).
La media
de
edad
al momento
de
la
cirugía
fue
de
21,8
±
14,08meses
(rango
6
a
48)
y
la
de
peso,
de
8,2
±
2,69 kg
(rango
4,6
a
12,5).
Ocho
pacientes
(53%)
presentaron
disnea
a
la
alimentación
antes
de
los
6meses
de
edad.
La malformación
con-
génita más
frecuente
fue
válvula mitral
en
paracaídas
en
5
casos
(33%),
seguida por
la válvula mitral en hamaca en un 26%
(4 casos).
Tabla 1
Resumen de
las
características
clínicas, anatómicas y quirúrgicas
Variable
n
(%)
15
Sexo m/f
9/6
(60/40)
Edad
(meses)
21,8
±
14,08
(6-48)
Peso
(kg)
8,2
±
2,69
(4,6-12,5)
Índice de masa
corporal
(kg/m
2
)
0,42
±
0,1
(0,28-0,59)
Malformación
congénita asociada
CAP
7
(47)
CoAo
2
(13)
CIV
3
(20)
Membrana
subaórtica
1
(7)
Estenosis aórtica
(válvula bicúspide)
1
(7)
Ventilación mecánica preoperatoria
5
(33)
Procedimientos previos diferentes a plastia mitral
Doble
ligadura o
sección y
sutura de CAP
4
(27)
Cierre de CAP
con Amplatzer
1
(7)
Reimplante de arteria
coronaria
izquierda
1
(7)
Valvuloplastía
tricuspídea
1
(7)
Reemplazo valvular aórtico
1
(7)
Cierre de CIV
1
(7)
Resección de estenosis
subaórtica
1
(7)
Coartectomía extendida
1
(7)
Aortoplastia
con balón
1
(7)
Valvulotomía aórtica
con balón
1
(7)
CAP:
conducto
arterioso
persistente;
CIV:
comunicación
interventricular;
CoAo:
coartación de aorta.
Como
lesión
asociada,
el
conducto
arterioso
persistente
(CAP)
se
encontró
en
el
47%
de
los
pacientes,
seguido
de
la
comunicación
interventricular, presente en 3 pacientes (20%). En 5 pacientes (33%)
se
requirió
soporte
ventilatorio mecánico
preoperatorio
para
el
manejo de
la
insuficiencia
cardiaca
(
tabla 1
).
Características quirúrgicas
Algunos pacientes, demanera
inicial, fueron sometidos a correc-
ción
de
otras
cardiopatías
diferentes
a
la
de
la
válvula mitral.
Se
procedió
al
cierre
del
CAP
en
5
casos
(33%);
en
4
de
ellos
se
rea-
lizó
sección
y
sutura
como
procedimiento
simultáneo
al
cierre
de
defecto
septal
interventricular,
resección
de
rodete
subaórtico
o
coartectomía extendida, y en un paciente se ocluyó con un disposi-
tivo por cateterismo
intervencionista. En un paciente con estenosis
aórtica
valvular
se
realizó
valvulotomía
con
balón
en
el
periodo
neonatal; en el
seguimiento presentó endocarditis valvular aórtica
infecciosa,
por
lo
que
fue
necesario
colocar
una
prótesis
aórtica
y
posteriormente mitral
por
endocarditis mitral.
Este
fue
el
único
paciente
de
nuestra
serie
cuyo
RVM
se
debió
a
una
cardiopatía
adquirida.
Otro
paciente
con
ALCAPA
se
operó
de
reimplante
de
la
coronaria
izquierda pero
en
el
seguimiento persistió
con
insufi-
ciencia mitral
importante, por
lo que
se procedió al RVM
(
tabla 1
).
En
12
pacientes
(80%
de
la
serie)
se
intentó
en
primera
instan-
cia
realizar
plastia mitral;
en
4
casos
esta
se
realizó
como
parte
de
una
cirugía
previa
al
RVM
(5,7meses
fue
el
tiempo
promedio
que
transcurrió desde que
se
realizó
la plastia hasta
el RVM),
y
en
8
pacientes
(67%)
la
plastia
valvular
se
realizó
en
el mismo
acto
quirúrgico
del
RVM.
En
3
casos
(20%),
por
anatomía
no
favorable
para cirugía
reconstructiva, de
inicio
se procedió a
la colocación de
la prótesis mitral.
Todas
las prótesis
fueron
colocadas
en posición
supraanular
con
el
fin
de
colocar
una
válvula
de mayor
tama˜no
y
evitar
las posibles complicaciones (obstrucción subvalvular aórtica,
bloqueo
auriculoventricular,
compresión de
la
arteria
circunfleja).
La prótesis mecánica de St.
Jude Medical
®
se utilizó en 14
(93%) de
los
casos.