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A.L. Campos-Quintero
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:76–79
Tabla 2
Curso postoperatorio de
los pacientes
sometidos a
reemplazo de
la válvula mitral
Variable
n
(%)
15
Ventilación mecánica postoperatoria
(días)
2,4
±
1,8
(0,5-7)
Estancia
en
cuidados
intensivos
(días)
5,4
±
1,9
(3-8)
Estancia hospitalaria
(días)
17,9
±
7,8
(10-38)
Complicaciones postoperatorias
Colocación de marcapasos permanente
1
(7)
Fuga paravalvular
2
(13)
Hemorragia por anticoagulante oral
1
(7)
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
1
(7)
Reemplazo valvular mitral
1
(7)
Clase
funcional
(NYHA modificada por Ross)
I
13(93)
II
1
(7)
Muerte
Operatoria
(shock
cardiogénico)
1
(7)
Evolución postoperatoria
Un
paciente
(6,6%)
murió
en
el
postoperatorio
inmediato
secundario
a
shock
cardiogénico.
El
tiempo
de
ventilación mecá-
nica
durante
la
estancia
en
la
UCI
fue
de
2,4
±
1,8 días
(rango
12 h
a
7 días).
El
tiempo
promedio
de
estancia
en
la
UCI
fue
de
5,4
±
1,9 días
(rango
3
a
8 días).
El
tiempo
de
hospitalización
tomado
en
cuenta
desde
el momento
de
la
cirugía
hasta
su
alta
hospitalaria
fue de 17,9
±
7,8 días
(rango 10 a 38 días). En el
segui-
miento
tardío
—una media
de
47,9
±
28,37 meses—
2
pacientes
presentaron
fuga
paravalvular
ligera
sin
repercusión
hemodiná-
mica, un paciente presentó hemorragia gastrointestinal
importante
que
requirió
transfusión de hemoderivados;
complicación que
fue
secundaria
al
inadecuado uso del
anticoagulante oral
(INR
≥
5). En
otro
paciente,
un
a˜no
después
de
la
cirugía
se
requirió
la
coloca-
ción de un marcapasos definitivo DDDR
(Boston
Scientific
®
). Otro
paciente necesitó re-RVMa
los 3 a˜nos y 4meses por disfunción pro-
tésica. En este último caso se debió a pannus en
la prótesis. Ninguno
de
los pacientes presentó accidente cerebrovascular o trombosis de
la
válvula
en
el
seguimiento.
La
clase
funcional NYHA modificada
por Ross
es
i
en 13 pacientes
(93%);
solo uno de
los pacientes
está
en
clase
funcional
ii
(
tabla 2
).
En
la
tabla
3
se
resume
el
tipo de
lesión mitral que presentaba
cada uno de
los pacientes y
su evolución después de
la
cirugía.
Discusión
La
realización
de
un
RVM
por
prótesis mecánica
en
un
ni˜no
al
cual
ya
se
le
ha
hecho
uno
o
varios
intentos
de
reparación
de
la
válvula
nativa
no
es
una
decisión
fácil
de
tomar,
pero
sí
es
una
opción
terapéutica viable a considerar
teniendo en cuenta
los
ries-
gos que esto
conlleva.
Siempre que se decida esta opción quirúrgica, existen 3 aspectos
importantes
a
considerar.
El
primero
es
la mortalidad
operatoria
alta,
que
oscila
entre
10-36%
2,3
;
el
segundo
es
la
necesidad
de
la
anticoagulación
crónica,
y
el
tercero
es
la
posibilidad
de
requerir
recambio de prótesis debido al
crecimiento del paciente.
Se han hecho bastantes publicaciones sobre RVM enmenores de
5 a˜nos. En 2001, Caldarone
et
al.
4
publicaron una de
las más
gran-
des:
139
pacientes
de
45
centros
en
un
periodo
de
17 a˜nos.
A˜nos
después,
Vohra
et
al.
5
comunicaron
una
serie
de
24
casos
en
un
periodo de 16 a˜nos de un
solo centro hospitalario. En el 2008, Sela-
met et al.
6
presentaron una serie de 118 casos de ni˜nos menores de
5 a˜nos
de
edad
sometidos
a RVM
en un periodo
de
30 a˜nos.
Final-
mente, Henaine
et
al.
7
en 2010 publicaron 29
casos
en un periodo
de 25 a˜nos.
En
todas
las
series mencionadas,
al
igual
que
en
la
nuestra,
se
puede
apreciar
que
la
cirugía
se
tuvo
que
realizar
con mayor
fre-
cuencia
antes
de
los
2 a˜nos
de
edad,
situación
que
incrementa
el
riesgo quirúrgico y
la morbimortalidad
4-7
.
En
nuestro
trabajo
la mayoría
de
los
casos
la
lesión
valvular
mitral
fue
de
origen
congénito;
solo
hubo
un
caso
consecutivo
a
endocarditis
infecciosa,
experiencia
similar
a
lo
publicado
por
Brown et al.
8
, donde el 5% de
las operaciones se debieron a endocar-
ditis. Por otra parte, es bien
conocida
la asociación de
insuficiencia
mitral
por
prolapso
valvular
en
la
edad
pediátrica
secundaria
a
algún
síndrome
genético.
Alsoufi
et
al.
9
,
publicaron
en
su
serie
2 pacientes con síndrome deMarfan como causante de la insuficien-
cia
valvular
que
obligó
al
RVM
por
prótesis mecánica;
en
nuestro
grupo
de
estudio
no
se
encontró
ningún
paciente
con
síndrome
genético asociado.
Se realizó plastia valvular en el 80% de
los casos de nuestra serie,
ya
sea como parte de una cirugía previa o en el mismo acto quirúr-
gico;
este
porcentaje
es
ligeramente
superior
a
lo
descrito
en
la
literatura,
que
oscila
del
46
al
78%
4,6
.
Este
alto
porcentaje
refleja
la
filosofía
del
equipo
en
evitar
o
al menos
retrasar
el
recambio
valvular debido a
las
comorbilidades que
conlleva.
La válvula mecánica más utilizada
fue
la de St.
Jude Medical
®
en
el 93% de
los casos, y el tama˜no de
la prótesis valvular osciló entre el
n.
◦
17 y el n.
◦
25,
con una media de n.
◦
21; hallazgos
similares a
los
comunicados por Henaine et al.
7
, donde el 100%
la válvula utilizada
fue
la de St.
Jude Medical
®
y el
tama˜no de
la válvula de una media
de 19,7
±
2,7.
En
el
seguimiento,
3
pacientes
presentaron
eventos
adversos:
un
paciente
tuvo
hemorragia
significativa
por
el
tracto
gastroin-
testinal por
el uso de
anticoagulantes
orales;
en
otro paciente
fue
necesaria
la
colocación de un marcapasos definitivo,
y finalmente
Tabla 3
Tipo de
lesión mitral y evolución de
los pacientes
sometidos a
cambio valvular mitral
Paciente
Edad a
la
cirugía
(meses)
Peso a
la
cirugía
(kg)
Tipo de
lesión mitral
Tama˜no de válvula
Evolución
1
32
10
Válvula en paracaídas
25
Asintomático
2
6
4,8
Membrana
supravalvular mitral
17
Disfunción protésica. Recambio
3
38
10
ALCAPA
23
Asintomático
4
6
6,1
Válvula en paracaídas
19
Asintomático
5
15
5,3
Tejido
supernumerario mitral
17
Hemorragia por anticoagulante
6
13
7,38
ALCAPA
23
Asintomático
7
19
7,68
Válvula en hamaca
23
Asintomático
8
16
6,5
Válvula en paracaídas
17
Fallecido
9
43
12,5
Válvula en paracaídas
19
Asintomático
10
35
11,3
Rotura valvular por endocarditis
infecciosa
21
Fuga paravalvular
ligera, asintomático
11
12
6,27
Válvula en paracaídas
23
Asintomático
12
28
10,54
Membrana
supravalvular mitral
19
Fuga paravalvular
ligera, asintomático
13
48
12,3
Válvula en hamaca
23
Asintomático
14
9
7,8
Válvula en hamaca
21
Bloqueo AV. Marcapasos
15
10
4,64
Válvula en hamaca
21
Asintomático