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Á. Aroca
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:80–86
Tabla 3
Morbilidad perioperatoria de
los pacientes con VU > 18 a˜nos
intervenidos por nues-
tro SCCVI. Cada paciente puede
tener más de una
complicación
Tipo de
complicación
n
%
Reintervención mayor durante el
ingreso
3
17,6
Arritmia paroxística o definitiva
supraventricular
5
29,4
Infección hospitalaria
a
5
29,4
Toracocentesis, pericardiocentesis, paracentesis
posquirúrgicas
3
17,6
Necesidad de hemodiafiltración
transitoria
2
11,8
Linforragia
inguinal
2
11,8
Necesidad de marcapasos definitivo
1
5,9
Parálisis
frénica/recurrencial
1
5,9
Reintervención por
sangrado
1
5,9
Accidente
cerebrovascular
con
secuelas
1
5,9
Asistencia mecánica
circulatoria
1
5,9
a
Infección hospitalaria: neumonía,
sepsis,
endocarditis
resuelta mediante
trata-
miento antibiótico exclusivamente.
(hepatocarcinoma),
si
bien
se
encontraba
en
un
grado
funcional
avanzado.
Condiciones de
los 12
supervivientes
actuales:
grado
funcional
NYHA
I en uno (8%),
II en 3 (25%),
III en 7 (59%) y
IV en uno (8%); SaO
2
media
del
87%
±
8
(63-96%);
hemoglobina media
17,9
±
4,3mg/dl
(rango 12-23mg/dl);
insuficiencia mayor que
leve de
la/s válvula/s
AV
sistémica/s
en 2
casos; disfunción mayor que
leve del VU
en 6
(50%).
De
los potenciales
factores de
riesgo para mortalidad hospitala-
ria
analizados
en
el
apartado
«
Métodos
»
,
solo
resultó
significativo
en el análisis univariable el
tiempo de pinzado aórtico
(p = 0,02).
Comparando
la
cirugía
de Glenn
como
paliación
definitiva
(un
fallecido
hospitalario + 2
tardíos)
versus
la
cirugía
de
Fontan
(sin
fallecidos hospitalarios ni tardíos), a pesar de
la tendenciamás favo-
rable de esta última, no existen diferencias significativas en cuanto
a
supervivencia
(p
=
0,49).
Discusión
Los
adultos
no
intervenidos
previamente
—o
paliados
solo
mediante una
fístula sistémico-pulmonar o un cerclaje pulmonar—
son una
rareza en países desarrollados. La cirugía en este momento
de
la vida debe
reservarse para pacientes muy
sintomáticos, en
los
que
la
relación
riesgo-beneficio de
cualquier
técnica propuesta
se
incline a
favor de este último
4
. Todos
los pacientes que
llevamos a
quirófano
se encontraban en grado
funcional NYHA avanzado.
El
segundo
grupo
de
enfermos,
constituido
por
Fontan
auri-
culopulmonares
realizados
hasta
la
década
de
los
noventa
y
los
posteriores
tipo
túnel
lateral
y
extracardíacos
ya
con
15-20 a˜nos
de
evolución,
algunos
de
los
cuales
precisarán
«
revisión
»
por mal
funcionamiento,
son,
sin
embargo,
una
población
creciente
en
la
consulta
cardiológica de
la UCCA.
Ambos grupos suman el 8% del total de pacientes en seguimiento
cardiológico,
pero
solo
el
4%
de
los
procedimientos
quirúrgicos
mayores
realizados en nuestra UCCA
5
.
Ventrículos únicos que alcanzan
la vida adulta
compensados
sin
cirugía o
solo paliados
con una
fístula o un
banding
pulmonar
Este grupo es actualmente una
rareza,
si bien en el histórico de
nuestra Unidad
es
el más
frecuente.
Son
escasísimas
las
publica-
ciones
relativamente
recientes
(15
últimos
a˜nos)
que
traten
este
problema
refiriéndose
a pacientes
adultos
exclusivamente, ya que
la mayoría mezclan
resultados
de
todas
las
franjas
etarias.
Son
todavía menos
las que analizan resultados quirúrgicos e
identifican
factores de
riesgo
relacionados
con mortalidad.
Grupos como Toronto propugnaban en el a˜no 2000, y para adul-
tos
con
VU,
la
cirugía
de
Glenn
como
terapia
definitiva
6
,
si
bien
esta misma
institución, un a˜no después,
se
inclinaría por
la
cirugía
de
Fontan
7
frente
a
la historia natural de
la
cardiopatía
en
los que
llegaban
compensados a
la vida adulta.
Analizamos
la
serie
del
Hospital
Royal
Brompton
(cirugía
de
Glenn
en
«
adultos
»
),
que
incluye mayores
de
16 a˜nos
8
,
y
las
de
la
cirugía de Fontan en adultos de la ClínicaMayo
9
y del HospitalMarie
Lannelongue
10
.
Las conclusiones del grupo británico son que
la cirugía de Glenn
tiene una mortalidad hospitalaria y en seguimiento
igual o superior
a
la
de
la
edad
infantil,
aportando
escasa
y
transitoria mejoría
de
la
oxigenación
y
la
capacidad
funcional.
Si
se
emplea
como
palia-
ción
definitiva,
recomiendan
acompa˜narla
de
otra
fuente
de
flujo
pulmonar adicional.
En
cuanto
a
la
cirugía
de
Fontan,
la
Clínica
Mayo
recoge
132 pacientes
con edad media de 23 a˜nos,
la mayoría previamente
paliados.
La mortalidad
hospitalaria
es
del
8,3%,
reconociéndose
selección
de
casos.
Solo
se
relacionó
con
las
formas
anatómicas
más
complejas.
La
supervivencia
a
5,
10
y
15 a˜nos
es
del
89,
del
75
y del
68%,
respectivamente, descontada
la mortalidad hospita-
laria.
La
libertad de
reintervención de
los
supervivientes es del 89,
del 85
y del 80%,
respectivamente. Al
recoger datos hasta 2002,
la
mayoría de
los casos no
son Fontan extracardíaco,
técnica más
fre-
cuentemente
empleada hoy
en día y de
la que
se
espera mejore
la
supervivencia.
Marie
Lannelongue
reporta
32 pacientes
con
edad mediana
de
24 a˜nos,
la mayoría
paliados
previamente,
sin mortalidad
hospi-
talaria
y
con
postoperatorio
complejo.
Solo
se
ha
producido
un
fallecimiento tardío y otro enfermo se ha trasplantado, en un segui-
miento
todavía
corto
(mediano
de
33meses),
con mejoría
en
la
oxigenación,
grado
funcional
y
función
del
VU
en
casi
todos
los
casos.
La
experiencia
de
nuestro
grupo
es
similar
a
lo
referido
en
la
literatura:
la
cirugía
de Glenn
(9
casos)
apenas
consigue mejorar
la oxigenación y necesita acompa˜narse de flujo adicional
(general-
mente
dejándolo
pulsátil
aprovechando
una
estenosis
pulmonar
protectora
con
presión
pulmonar media
inferior
a
20-22mmHg)
si
se
considera
terapia definitiva.
Son
los
casos más
antiguos de
la
serie y no
lo empleamos desde 2002. Sumando mortalidad hospita-
laria y
tardía hemos perdido 3 pacientes. Otro de
los Glenn necesitó
completar el Fontan en el mismo
ingreso por su bajísima capacidad
de oxigenación.
En
cuanto
a
la
cirugía
de
Fontan
en
un
solo
tiempo,
es
factible
y
recomendable
en
casos
seleccionados.
En
el
único
paciente
que
cumpliendo
condiciones
se
intentó
la
cirugía
en
2
tiempos,
como
ya
se
ha
referido,
tuvo
que
completarse
el
Fontan
sin
podérsele
dar
de
alta
de
la
unidad
de
intensivos
por
desaturación mante-
nida. No hay mortalidad hospitalaria ni
tardía en este
subgrupo de
pacientes.
Los
postoperatorios
fueron
complejos,
con
importante
morbilidad
asociada
(hemodiafiltración,
traqueostomía
y
catete-
rismo
intervencionista
antes
del
alta
en
el
50%),
siendo
necesario
convertir el paciente al que se realizó un Fontan
intra-extracardíaco
fenestrado + auriculoseptectomía + cierre
de
la
válvula
mitral
y
fracaso
subagudo
de
su
funcionalidad
a
extracardíaco
no
fenes-
trado, cursando finalmente de
forma
favorable. Posteriormente,
los
4 pacientes han mejorado en grado
funcional y en oxigenación, por
lo
que
parece merecer
la
pena
apostar
por
esta
opción
en
casos
seleccionados
con
presión
y
resistencias
vasculares
pulmonares
bajas,
función conservada del VU determinada por resonanciamag-
nética y
sin
insuficiencia/s
significativa/s de
la/s válvula/s AV.
Aunque
la
tendencia de
la serie apuesta por
la cirugía de Fontan
frente a
la de Glenn,
la supervivencia global no resulta significativa,
probablemente por
la escasa
casuística.
Resultan
imprescindibles cuidados postoperatorios experimen-
tados
para
optar
por
el
Fontan
en
un
solo
tiempo,
aunque
las
condiciones
del
caso
sean
a
priori
favorables.
El manejo
de
estos
pacientes es diferente a
los
intervenidos en edad
infantil.