63 / 68
Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:109–111
Comentarios Bibliográficos
Estudio EPRICS
con eritropoyetina: otro
intento
fallido para
evitar el da˜no
renal poscirugía
cardiaca
Erythropoietin and protection of
renal
function
in
cardiac
surgery
(the EPRICS Trial)
Dardashti
A,
Ederoth
P,
Algotsson
L,
Brondén
B,
Grins
E,
Larsson M,
et
al.
Erythropoietin
and
protection
of
renal
func-
tion
in
cardiac
surgery
(the
EPRICS
Trial).
Anesthesiology.
2014;121:582-90.
Resumen
Antecedentes:
No
existen métodos
adecuados
para
evitar
el
fracaso
renal
agudo
(FRA)
tras
cirugía
cardiaca.
La
eritropoyetina
recombinante
(rHuEPO) a dosis altas ha demostrado efectos pleio-
trópicos que ofrecen protección tisular. Se pretende confirmar estos
efectos en un entorno clínico en pacientes de alto
riesgo sometidos
a
cirugía de
bypass
coronario
(CABG).
Dise˜no:
Se
trata de un
ensayo
clínico
controlado,
aleatorizado,
doble
ciego y unicéntrico.
Intervención:
Los pacientes se asignaron aleatoriamente a reci-
bir una dosis única y alta de
rHuEPO
(Retacrit
®
, HospiraNordic AB,
Suecia)
400UI/kg
por
vía
IV
o
un
placebo.
La
técnica
quirúrgica
y
resto
de
cuidados
fueron
similares
en
ambos
grupos.
Se
incluyen
75 pacientes
con
enfermedad
renal
crónica previa
(FGe
entre 15 y
60ml/min/1,73 m
2
, ERC estadio 3A-4) programados para CABG.
Resultados:
Como
evento
primario
se
evaluó
el
cambio
de
los
niveles
de
cistatina
C
plasmática
al
tercer
día
poscirugía.
No
se
encontraron
diferencias
entre
el
grupo
de
intervención
y
control
(131
±
31%
vs.
125
±
24%;
p = 0,31;
IC
95%
para
la
diferencia:
–0,6
a
+20%).
Tampoco
se
hallaron
diferencias
en
otros marcadores
de
da˜no
renal
como
NGAL,
creatinina
o
urea
plasmáticas
o
filtrado
glomerular estimado; así
como
tampoco en mortalidad, necesidad
de
diálisis
o
incidencia
de
FRA
estratificado
según
la
escala RIFLE.
La
intervención
no
se
asoció
con
eventos
adversos
atribuibles
al
fármaco.
Conclusión:
La
intervención
con
una
dosis
única
de
eritropo-
yetina
recombinante humana
(rHuEPO 400UI/kg) por
vía
IV
no
es
eficaz para prevenir el da˜no renal
tras cirugía de CABG en pacientes
con da˜no
renal prequirúrgico.
1
Comentario
El
estudio de Dardasthi
et
al.
concluye
que
la
intervención
con
una dosis única y alta de rHuEPO es
ineficaz para prevenir el
fracaso
renal
agudo
(FRA)
tras
una
cirugía
de
bypass
coronario
(CABG)
en
una población de
riesgo
1
.
El
FRA
tras
una
CABG
es
una
complicación
frecuente
y
severa,
pues aumenta
los costes, prolonga
los
ingresos y empeora
los resul-
tados
clínicos,
tales
como
la mortalidad
a
corto
y
largo
plazo,
el
riesgo
de
eventos
cardiovasculares
o
el
riesgo
de
precisar
trata-
miento sustitutivo renal. Por ello, es deseable encontrar estrategias
terapéuticas
que
reduzcan
este
riesgo.
La
hipótesis
del
estudio
se
basaba
en
los
efectos
pleiotrópicos
de
rHuEPO,
que
a
dosis
altas
había demostrado propiedades
antiapoptótica
y
antiisquémica
en
modelos
experimentales,
y
en
los
prometedores
datos
prelimina-
res de
series
clínicas
cortas. Sin embargo,
sus
resultados negativos
se
suman a otros estudios de protección
renal en pacientes de alto
riesgo
sometidos a
cirugía
cardiaca
2
.
El
estudio
está
adecuadamente
ejecutado
según
el
dise˜no.
Hubiera sidomás relevante escoger un evento clínico como objetivo
primario,
en
lugar
de
valores
analíticos,
pero
ello
hubiera
impli-
cado mayor muestra y
seguimiento. Además,
la baja
incidencia de
FRA
limita
la probabilidad de detectar un efecto. Sin embargo, estas
objeciones metodológicas
no
cambian
sustancialmente
el
sentido
del análisis final.
Un
reciente metaanálisis
revisó 10 ensayos clínicos controlados
que
incluyeron 2.759 pacientes sometidos a cirugía y/o en unidades
de
cuidados
críticos
(UCC). Cuatro
estudios
incluían pacientes
con
CABG, cuatro estudios con cirugía cardiaca de otro
tipo y
los otros 2
en UCC general o de
traumatología
3
.
La administración de
rHuEPO
en distintas pautas
(dosis única o múltiple, entre 200-500UI/kg) no
redujo
la
incidencia de
FRA
(RR: 0,97
[0,79-1,19]),
la necesidad de
diálisis (RR: 0,72 [0,31-1,70]), ni
lamortalidad (RR: 0,96 [0,78-1,18].
Otro
escenario
para
estudiar
la
nefroprotección
es
la
preven-
ción de
la
función
retrasada de
injerto
(DGF) en el
trasplante
renal,
un modelo de
isquemia-reperfusión. Sin embargo, un metaanálisis
reciente ha demostrado que
rHuEPO no
tiene
efecto
sobre
la DGF,
el FGe precoz o
tardío,
la supervivencia del órgano, o sobre
la histo-
logía, o biomarcadores, como KIM-1 o NGAL.
Incluso algún estudio
refiere
una mayor
incidencia
de
eventos
trombóticos
asociada
a
rHuEPO.
Asimismo,
pese
a
los
resultados
prometedores
de
protección
tisular
en modelos
experimentales
de
isquemia,
los
ensayos
clí-
nicos
tampoco
han
confirmado
efectos
favorables
tras
un
infarto
agudo de miocardio o accidente
cerebrovascular
4
La
mayoría
de
los
FRA
tras
CABG
se
deben
a
una
necro-
sis
tubular
aguda.
Los mecanismos
comunes
de
da˜no
incluyen:
isquemia-reperfusión,
estrés
oxidativo,
inflamación
y
apoptosis,
junto
a
factores
sobrea˜nadidos
como
infecciones,
tóxicos
y
la
propia
enfermedad
renal
previa.
Los
autores no
consiguen
confir-
mar
que
el
efecto
antiisquémico,
antioxidante,
antiinflamatorio
y
antiapoptótico
que
rHuEPO
había
demostrado
en modelos
expe-
rimentales
se
traduzca
en
beneficios
clínicos. Hay
varias
razones
para
estos
decepcionantes
resultados.
El
elegante modelo
lineal
de
FRA
experimental
sobre
animales
sanos, no
reproduce
la
reali-
dad del paciente con comorbilidad previa
(diabetes, HTA, vascular,
ERC) y múltiples mecanismos de da˜no renal. Por otro
lado,
las dosis
de
rHuEPO
usadas
en
los
ensayos
clínicos
son
proporcionalmente
bastante
más
bajas
que
las
usadas
en
experimentación
animal
(rango:
1.000-5.000UI/kg)
y,
por
tanto,
podrían
ser
insuficientes
para
conseguir
el
efecto
nefroprotector,
dado
que
los
receptores
implicados
son
distintos
a
los
relacionados
con
la
eritropoyesis.
También hay diferencias en el tiempo de administración de rHuEPO
entre
los modelos experimentales y
los estudios clínicos. Por
tanto,
no sabemos cuál podría ser el tiempo de administración y/o
la pauta
dosis/frecuencia más eficaz. Además,
la
rHuEPO a dosis altas activa
la
endotelina-1
y
otros
factores
vasoactivos,
aumenta
la
presión
arterial
y
el
riesgo
de
trombosis,
lo
que
puede
contrarrestar
los
efectos protectores
5
.
Alternativamente, podría considerarse que nuestra visión sobre
los
problemas
cardiacos,
cerebrales
o
renales
es
excesivamente
1134-0096