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Comentarios Bibliográficos
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isquémico
remoto
sobre
la
incidencia
de
infarto
de
miocardio,
accidente
cerebrovascular o mortalidad.
El
precondicionamiento
isquémico
remoto
redujo
significa-
tivamente
la
liberación
de
IGFBP7
y
TIMP-2
después
de
la
cirugía
(precondicionamiento
isquémico
remoto,
0,36
vs
control,
0,97 ng/ml
2/1.000;
diferencia,
0,61;
IC 95%:
0,27-0,86;
p < 0,001).
No
se
informaron
efectos
adversos
con
el
precondicionamiento
isquémico
remoto.
Conclusiones:
Entre
los
pacientes
de
alto
riesgo
sometidos
a
cirugía cardíaca, el precondicionamiento
isquémico
remoto
redujo
significativamente
la
incidencia
de
insuficiencia
renal
aguda
y
la
necesidad de
terapia de
reemplazo
renal.
Comentario
El
fenómeno
de
condicionamiento
isquémico
fue
descrito
en
1986
por
Murry
et
al.
1
como
una
intervención
consistente
en
periodos
breves
de
isquemia
y
reperfusión
capaz
de
atenuar
el
da˜no miocárdico
secundario
a
isquemia
prolongada.
La
aplica-
ción
terapéutica de
esta observación
experimental
se ha
llevado
a
cabo mediante el
llamado precondicionamiento
isquémico
remoto
(RIPC),
definido
como
la
aplicación
de
periodos
cortos
de
isque-
mia
(generalmente
en
las
extremidades)
previos
a
la
exposición
potencialmente
causante
del
da˜no
isquémico.
La
eficacia
de
esta
intervención
se
ha
evaluado
principalmente
como medida
pre-
ventiva
de
cardio
y/o
renoprotección
en
pacientes
sometidos
a
revascularización
coronaria
percutánea,
cirugía
cardiaca
y
vascu-
lar, con resultados no concluyentes según recientesmetaanálisis
2,3
.
La
heterogeneidad
en
los
resultados
observados
en
estudios
pre-
vios podría deberse a
las diferentes
características de
riesgo de
los
pacientes
incluidos, al protocolo de RIPC o al criterio de evaluación
de da˜no renal postoperatorio, entre otros. Por otro
lado, es destaca-
ble que, a pesar de tratarse de unamedida terapéutica ampliamente
estudiada
en
el
ámbito
clínico,
los mecanismos
precisos
por
los
que podría ejercer sus efectos beneficiosos aún no están claramente
establecidos
4
.
El
trabajo
realizado
por Alexander
Zarbock
et
al.
es
un
estudio
multicéntrico,
aleatorizado
y
doble
ciego
en
el
que
se
analizó
el
efecto
renoprotector de una
intervención basada en RIPC
(n = 120)
vs
procedimento
sham
(control)
(n = 120)
en
pacientes
sometidos
a
cirugía
cardiaca.
El
estudio
se
dise˜nó
para
incluir
a
pacientes
de
alto
riesgo de presentar complicaciones
renales,
requiriéndose una
puntuación
de
6
o
superior
según
el
score
de
la
Cleveland
Clinic
Foundation
. El objetivo primario
fue determinar
la
incidencia de
la
insuficiencia
renal
aguda
(AKI, de
sus
siglas
en
inglés
acute
kidney
injury
),
definida
por
las
recomendaciones
propuestas
por
la
Kid-
ney Disease:
Improving Global Outcomes
(KDIGO). Como
resultados
secundarios se analizaron
la necesidad de reemplazo renal y
lamor-
talidad, entre otros. Los principales hallazgos del estudio fueron una
reducción significativa de AKI en el grupo tratado con RIPC respecto
al grupo control
(52,5% vs 37,5%,
respectivamente,
reducción abso-
luta del
riesgo 15%; p = 0,02) y una disminución de
la necesidad de
terapia de
reemplazo
renal
(5,8 vs 15,8% en
los grupos RIPC y
con-
trol,
respectivamente). No
se
observaron diferencias
significativas
respecto a mortalidad hospitalaria ni a
los 30 días de
seguimiento.
Si bien
los resultados del estudio de Zarbock et al. sonmuy espe-
ranzadores,
es
necesario
destacar
algunos
aspectos
que
podrían
afectar
a
su
validez
en
la
práctica
clínica.
Del
total
de
pacientes
inicialmente
evaluados
para
su
posible
aleatorización,
solo
la
ter-
cera parte
cumplió el
criterio de
inclusión del
score de
la
Cleveland
Clinic
Foundation
≥
6.
Este
aspecto
limita
significativamente
el
espectro de pacientes al que
los
resultados de este estudio podrían
ser
extrapolables.
Como
consecuencia
de
ello,
la
incidencia
de
los
eventos
primario
(AKI)
y
secundario
(necesidad
de
terapia
de
reemplazo
renal)
fueron muy
elevadas
en
el
grupo
control,
en
comparación
con
estudios previos
en
los que
el beneficio del RIPC
fue menor
3
.
Por
otro
lado,
la
incidencia
de
la
insuficiencia
renal
aguda
se vio
reducida
fundamentalmente para
la de aquellos casos
más
graves
(estadios
2
y
3
de
KDIGO)
y
fundamentalmente
en
la
necesidad de
reemplazo
renal. Teniendo en
cuenta que
la
inciden-
cia de insuficiencia renal aguda connecesidadde reemplazo renal es
del 1-3%
según diferentes
series
5
,
esto podría
atenuar
el beneficio
observado
en
una
población menos
seleccionada.
Sería
esperable
que
una
reducción
tan marcada
de
las
complicaciones
renales
en
el
postoperatorio
de
la
cirugía
cardíaca
tuviese
un
impacto
en
la
mortalidad
5
, aunque
serán necesarios estudios
con mayor
tama˜no
muestral para valorar
si existe este efecto adicional.
Ningún
tratamiento
ha
demostrado
hasta
el momento
actual
disminuir
la
incidencia de
insuficiencia
renal aguda en
cirugía
car-
diaca, por
lo
que
esta
intervención
accesible,
inocua,
económica
y
sencilla
de
aplicar
resulta
una
opción muy
atractiva.
Existen
dis-
crepancias
en
la
literatura
respecto
al
tipo
de
protocolo
a
utilizar
en
términos de número, duración y número de
ciclos de
isquemia,
así
como
la población de pacientes
sobre
la
que
esta
intervención
sería más
beneficiosa.
El
estudio
de
Zarbock
et
al.
aporta
nuevos
datos
sobre
el
potencial
de
esta
terapia
preventiva
en
pacientes
de
alto
riesgo
de
complicaciones
renales,
que
requerirá
estudios
adicionales
con mayor
tama˜no muestral y un espectro
clínico más
heterogéneopara dilucidar el papel del RIPC enpacientes sometidos
a
cirugía
cardiaca.
Bibliografía
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Iratxe Zarragoikoetxea
Jauregui
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor,
Hospital Universitario y Politécnico
La
Fe, Valencia, Espa˜na
Correo
electrónico:
iratxezarra@gmail.com http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.07.003