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R.
Sánchez Pérez
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:119–124
123
descartar
cardiopatía
congénita
intracardiaca
asociada
y,
a
veces,
es
el
primer
estudio
en
el
que
se
puede
sospechar
un
anillo
vas-
cular.
La
resonancia magnética
tiene
la
ventaja
de
la
ausencia
de
radiación, pero
la desventaja
con
respecto
al TC de más
tiempo de
exposición y menos
información de
la vía aére
a 6 .Dependiendo
del
grado,
localización
y
extensión
de
la
obstrucción,
los
síntomas
característicos
de
la
compresión
tra-
queobronquial
son
estridor,
sibilancias,
disnea,
cianosis,
apneas
y
disfagia. Las
infecciones de vía aérea superior e
inferior contribuyen
a
la
insuficiencia
respiratoria,
sobre
todo, en neonatos y
lactantes.
La estenosis fija o dinámica de
la vía aérea se asocia al anillo vas-
cular. Desde hace unos a˜nos en nuestro centro se realiza de manera
rutinaria el estudio endoscópico de
la vía aérea previo a
la cirugía y
posterior a ella.
La broncoscopia nos
informa
sobre el
resultado de
la
cirugía
en
el mismo
acto quirúrgico
y,
en
algún
caso, nos
ayuda
a
tomar
la decisión de
realizar una
suspensión
aórtica.
En nuestra
serie, como en
la mayoría de
las series, hay algún caso donde
la
téc-
nica habitual de sección del anillo vascular no es suficiente, donde el
segmento de
la vía aérea no se expande, a pesar de haber
liberado el
anill
o 11 . Esta complicación es una de
las principales causas de rein-
tervención.
La presencia de
adherencias
que perpetúan
el
anillo
o
los
segmentos malácicos de
la
vía
aére
a 12 pueden hacer necesario
realizar una fijación o
tracción de estructuras vasculares. En nues-
tra
serie, 2
casos
se beneficiaron de
la
reintervención para
realizar
aortopexia,
al observar
tras un primer
acto quirúrgico que
todavía
persistía compresión de
la vía aérea en un
segmento concret
o 13,14 .El abordaje quirúrgico elegido como primera opción en
lamayo-
ría
de
las
series
es
el
abordaje
latera
l 15–17 . La
toracotomía
lateral
izquierda
fue
la primera opción en un 65,4% de
los casos. Se
realizó
toracotomía
lateral derecha
en un
caso de nuestra
serie, donde
en
una primera
intervención se realizó por el
lado derecho y posterior-
mente, por persistencia de
los
síntomas,
se
realizó una
aortopexia
por
toracotomía
izquierda. Como
en
series
similare
s 18,19 , aquellos
casos que precisaron
cirugía
combinada de
la vía aérea y del anillo
vascular se
trataron por esternotomía media y, en
los casos de
sling
pulmonar,
se
realizaron mediante
circulación extracorpórea.
Con
respecto
a
la
técnica quirúrgica
tras
la
sección y
liberación
del
anillo
vascular,
algunos
autores
aconsejan
no
cerrar
la
pleura,
debido a que hay descritos
casos de
reintervención por
la
implica-
ción
de
la
cicatriz
del
cierre
de
la
pleura
en
el
anillo
vascular.
Los
casos publicados
son aislados y
todos en doble arcos aórtico
s 20 . En
nuestra
serie,
aunque
no
hemos
encontrado
asociación
de
dicha
variable
con
reintervención,
no
se
realiza
de manera
rutinaria
el
cierre pleural.
Sabemos
que
la
cirugía
de
liberación
de
anillo
vascular
y
de
la
vía aérea en el periodo neonatal
tiene un pronóstico variable, espe-
cialmente
incierto
en
el
sling
pulmona
r 21,22 .En
nuestra
serie,
en
uno de
los casos de
sling
pulmonar
se
realizó al mes de vida cirugía
de
reimplantación
de
arteria
pulmonar
izquierda
y
broncoplastia
por
deslizamiento
derecho,
y
en
el
postoperatorio
inmediato
se
observó una
importante
friabilidad e hiperreactividad de
lamucosa
traqueobronquial que prolongó
los días de ventilación mecánica y
la estancia en
cuidados
intensivos.
La
afección
que
en
nuestro
estudio
tiene
un
pronóstico más
incierto
y
que más
se
relacionó
con
reoperación
y
persistencia
de
algún
síntoma
respiratorio, aunque de grado
leve y que en muchas
ocasiones es difícil
concretar el
tratamiento quirúrgico, es el doble
arco con predominio
izquierdo o balanceado. La técnica estándar en
esta enfermedad es
la sección del arcomás hipoplásico y del ductus.
A veces, en dobles arcos aórticos con similar
tama˜no, es difícil deci-
dir cuál de los 2 arcos seccionar; incluso puede ser necesario realizar
intraoperatoriamente
el
pinzado
de
cada
arco,
estudiando
el
arco
más hipoplásico, donde no haya, durante
el pinzado,
compromiso
de flujo de
los
troncos braquiocefálicos y de
la aorta descendent
e 21 .Si
el
resultado
en
el
campo
quirúrgico
es dudoso,
en muchas
oca-
siones hay que
a˜nadir una pexia/suspensión
aórtica para
asegurar
que
la
vía
aérea
queda
libre
de
obstrucció
n 23,24 . En
nuestra
serie,
de
aquellos
dobles
arcos
aórticos
con
predominio
derecho,
en
un
caso hubo que
reintervenir para
realizar aortopexia por persisten-
cia de
compresión de
la
vía
aérea y
en otro
caso hubo que
realizar
una
angioplastia percutánea para dilatación del
arco
izquierdo no
seccionado.
Algunos
autores
abogan
por
la
idoneidad
de
resecar
los
diver-
tículos de Kommerel
l 25 , no hay una evidencia
clara en
la
literatura
de
la
actitud
a
segui
r 26,27 . Nosotros,
en
los
divertículos
de
Kom-
merell
que
podrían
estar
implicados
en
la
compresión
de
la
vía
aérea, fijamos o
resecamos el divertículo. Se
realizaron
resecciones
en
4
casos
y
una
fijación
en
otro.
Se
trataron
quirúrgicamente
un
25,8% de
los divertículos diagnosticados. En nuestra
serie no
tene-
mos en
la actualidad reintervención o aumento de
la sintomatología
relacionadas
con divertículo de Kommerell
residual.
Con
respecto a
la apertura de
la pared
torácica hemos utilizado
en
los
últimos
3
casos
técnicas
de
preservación muscular,
con
las
que
se desinsertan
los músculos dorsal
ancho y
serrato mayor,
sin
seccionarlos, porque creemos que
facilita
la recuperación y
lamovi-
lidad
articular, y
así
se
refleja en
la escasa
literatura
al
respecto en
pediatrí
a 27 .En
nuestro
centro,
en
los
últimos
15
a˜nos
no
hubo mortalidad
inmediata.
Los
2
casos
que
fallecieron
asociaban
malformacio-
nes
cardiacas
y
traqueales
severas
y,
tras
la
cirugía
del
anillo
vascular,
fueron
dados
de
alta
hospitalaria. Un
caso
que
asociaba
hipoplasia
traqueal
falleció
a
los 12 meses de
la
cirugía
inicial
tras
dilatación
traqueal y otro caso con ventrículo único
falleció a
los 20
meses por
causa
cardiaca.
Conclusión
El
diagnóstico
precoz
del
anillo
vascular
es
importante
para
determinar
y
realizar
el
tratamiento
quirúrgico
adecuado
y mini-
mizar
los efectos negativos de una prolongada compresión de
la vía
aérea.
El
principal método
diagnóstico
del
anillo
vascular
es
la
TC.
También destacamos
la
importancia
como método diagnóstico de
la
broncoscopia
antes
y
después
del
tratamiento
quirúrgico,
la
cual
nos
permite
evaluar
el
resultado
de
la
cirugía
y,
en
algunos
casos,
nos
ayuda
a
valorar
la
necesidad
de
ampliar
la
técnica
qui-
rúrgica
realizando una pexia aórtica.
En el doble arco aórtico balanceado es
importante
la valoración
intraoperatoria
de
la
funcionalidad
de
cada
arco:
con
el
pinza-
miento
selectivo
se
aporta
información
para
decidir
qué
arco
hay
que
seccionar.
El
anillo
vascular
puede
causar
complejas
obstrucciones
de
la
vía
aérea
intratorácica,
en
la
que
factores
como
la
presencia
de
traqueobronquiomalacia,
defectos
estructurales
en
la
vía
aérea
y
cardiopatías
congénitas
intracardiacas marcan el pronóstico.
En
nuestro
centro
la
apertura
quirúrgica
del
anillo
vascular
se
realiza
con baja morbimortalidad hospitalaria.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que para
esta
investigaciónno se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Confidencialidad
de
los
datos.
Los
autores
declaran
que
han
seguido
los
protocolos
de
su
centro
de
trabajo
sobre
la
publica-
ción de datos de pacientes y que
todos
los pacientes
incluidos en el
estudio han
recibido
información
suficiente y han dado
su consen-
timiento
informado por escrito para participar en dicho estudio.