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E. Martín
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:125–131
linked to postoperative SR restoration were
left atriumdiameter (AUC = 0.848) and SampEn (AUC = 0.845).
Cut-off points were 50mm and 0.0857,
respectively, obtaining a model with a predictive accuracy when
both parameters
combined with an AUC = 0.893.
Conclusions:
Preoperative
anatomo-electrical
remodelling
analysis
through
indirect
non-invasive
varia-
bles could be useful
to
select patients more
favourable
to SR
restoration after concomitant ablation of AF.
© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This
is
an open access article under
the CC BY-NC-ND
license
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Introducción
La
ablación
quirúrgica
de
la
fibrilación
auricular
(FA),
como
cualquier
procedimiento
invasivo,
es
exigible
que
se
aplique
bajo
indicaciones consensuadas, con una probabilidad de éxito alta y no
suponiendo
un
incremento
significativo
de
la morbilidad
ni
de
la
complejidad; sobre
todo
si
se
realiza de
forma concomitante a otro
procedimiento quirúrgico, principal
indicación de
la
intervención.
No obstante, si se revisa
la evidencia recogida en
las guías clínica
s 1,2y
otros
documentos
de
consens
o 3 ,dada
la
relativa
juventud
del
procedimient
o 2 , su aplicación se rige por
indicaciones basadas en
la
voluntad de
tratar al paciente por un esquema de control de
ritmo,
con
razonable
probabilidad
de
éxito.
Su
beneficio
sobre
el
trata-
miento médico
para
el
control
del
ritmo
está
consolidado,
pero
aún
hoy
existen
controversias
por
resolver
como:
su
superiori-
dad
respecto de
la ablación percutánea,
los beneficios del esquema
de
control
de
ritmo
frente
a
control
de
frecuencia,
el manejo
far-
macológico
postoperatorio
tras
la
ablación
exitosa
(retirada
de
anticoagulación
oral,
tratamiento
antiarrítmico)
y
la
optimización
del
abanico de posibilidades
técnicas
en
lo
que
respecta
al patrón
de ablación y
la
fuente de energía aplicad
a 2 .La
falta
de
especificidad
de
las
indicaciones
va
pareja
a
la
de
contraindicaciones,
que
quedan
resumidas
en
que
la
adición
de
la
ablación
quirúrgica
al
procedimiento
principal
no
sea
desfa-
vorable
a
la
vista
del
balance
riesgo-beneficio
de
la
intervención
globalmente considerada. A este efecto,
la contraindicación del pro-
cedimiento vendría
también dada
según parámetros objetivos que
pudiesen predecir una
inaceptable probabilidad de éxit
o 1 , prepon-
derando
entonces
el principio de
primum non nocere
.
La
literatura
al
respecto
recoge
un
notable
volumen
de
trabajos
que
permiten
predecir
la
recurrencia
de
la
arritmia
en
base
a
criterios
clíni-
cos,
especialmente
la
edad,
tiempo
en
FA
y
el
tama˜no
auricular
izquierdo;
aunque
también
la
presencia
de
hipertensión
arterial,
insuficiencia
cardiaca
congestiva,
cardiopatía
congénita,
enferme-
dad
valvular
(en
especial
la
de
origen
reumático)
y
apnea
del
sue˜n
o 4,5 . Estos
factores están
relacionados con grados aumentados
de
remodelado auricular,
fenómeno de modificación de
las propie-
dades
eléctricas, mecánicas
y
anatomopatológicas
del miocardio
auricular
relacionados
con
el
desencadenamiento
y
perpetuación
de
la
FA,
pre-
y
postablación,
funcionando
a
modo
de
círculo
vicios
o 6 con mecanismos moleculares mal definidos que
implican,
entre otros a
la
reducción de
los canales de calcio
tipo L
funcionan-
tes,
fenómenos
de muerte
celular
programada
y
estrés
oxidativo
que permiten explicar
los pertinentes cambios histopatológico
s 7-9 .La
relación del
tama˜no auricular
izquierdo
con el
remodelado y
la
recurrencia postablación quirúrgica han
sido
bien definida
s 5,10 ,pero
existen
escasos
estudios
que
analicen
el
remodelado
auricu-
lar
eléctrico
en
este
escenario.
La mayoría
de
la
evidencia
viene
proporcionada por datos de
la
ablación percutánea,
con
la utiliza-
ción de
sistemas de mapeo y
con menor presencia de
la asociación
de
cardiopatía estructural y FA persistente-permanente,
combina-
ción habitual en el 65% de
los procedimientos en nuestro medi
o 11 .A
este
hecho
se
suma
la
práctica
habitual
en
nuestro
entorno
de
realización
de
la
ablación
quirúrgica
en
ausencia
de
un
estu-
dio
de
parámetros
electrofisiológicos
preoperatorios más
allá
del
electrocardiograma
de
superficie
(ECG)
o
el Holter-ECG.
El
análi-
sis
de
la
organización
eléctrica
de
la
se˜nal
electrocardiográfica
en
FA ha
sido propuesta por algunos autores como buen predictor del
grado
de
remodelado
auricular.
Entre
los
parámetros
analizados,
la
entropía muestral
(SampEn)
demostró
una
capacidad
predic-
tiva
superior
al
75%
en
la
discriminación
de
diferentes
grados
de
organización
de
la
F
A 12 ,alcanzando
un
éxito
superior
al
90%
en
la
discriminación
entre
registros
de
FA
paroxística
y
persistente-
permanent
e 13 . Apesar de que
las anteriores
investigaciones se han
centrado en campos no estrictamente
relacionados con
la ablación
quirúrgica consideramos que, análogamente,
la aplicación de estu-
dios no
invasivos de
la organización eléctrica de
la se˜nal ECG podría
ser
de
utilidad
en
la
caracterización
preoperatoria
del
grado
de
remodelado
eléctrico
de
la
FA
y
de
las
potenciales
posibilidades
de
recuperación
sostenida de
ritmo
sinusal
(RS) postablación. Así,
SampEn
constituye un método no
lineal que permite
cuantificar
la
regularidad de una
serie
temporal, por
así decirlo,
la probabilidad
de que patrones dentro de una serie sean o no seguidos por patrones
similares. Constituye, por
tanto, una
forma de medir
el orden dentro
del caos
que supone
la actividad eléctrica auricular de
la FA,
incluso
obtenida a partir de registros de corta duración y/o con cierto grado
de ruido eléctrico derivado de
la actividadmuscular y de
los propios
sistemas
de
registro.
Tratándose
de
un
parámetro
probabilístico,
sus
valores oscilarán
teóricamente
entre 0
y 1,
siendo
tanto
supe-
riores cuanto mayor sea el grado de desorganización de un sistema
o
se˜nal.
Por
ello,
en
el
presente
trabajo
tratamos
de
caracterizar
mendiante
parámetros
no
invasivos
la
relación
del
remodelado
auricular
eléctrico
ponderado
por
SampEn
con
factores
clínico-
anatómicos de
remodelado,
así
como determinar
su utilidad
en
la
optimización de
la
indicación de
la
ablación
concomitante
en una
población de pacientes
con
cardiopatía estructural quirúrgica y FA
persistente-permanente.
Material y métodos
Cincuenta
pacientes
consecutivos
sometidos
a
ablación
qui-
rúrgica
concomitante
de
FA
persistente-permanente
mediante
crioablación y
radiofrecuencia bipolar
entre mayo de 2010
a
junio
de 2011.
Análisis de
la
se˜nal
electrocardiográfica
Preoperatoriamente, menos de 24h antes de la intervenciónqui-
rúrgica,
fue
realizado un
registro electrocardiográfico de superficie
mediante el sistema EKGmáster USB
®
(TEPA, Inc., Ankara, Turquía),
dispositivo para
registro digitalizado de electrocardiograma desde
un ordenador personal, operado mediante
software WinEKG Pro
®
(TEPA,
Inc., Ankara, Turquía). Dicho registro consistió en un electro-
cardiograma de superficie continuo, con el paciente consciente y en
reposo
absoluto, de 3 min de duración
y
con distribución
conven-
cional de
las 12 derivaciones
estándar. Posteriormente,
se
llevaría
a
cabo el análisis del grado de organización de
la
se˜nal eléctrica en
V1 mediante
el
software MATLAB
®
(MathWorks
®
, MA,
EE.
UU.),
en
un
proceso
secuencial
de
tratamiento matemático
de
la
se˜nal