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E. Martín
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:125–131
127
para:
1)
filtrado
de
interferencias
y
depurado,
2)
cancelación
de
los
complejos QRST
de
actividad
eléctrica
ventricular mediante
la
definición matemática
de
un
complejo QRST medio
y
3)
una
vez
aisladas
las
ondas
f
de
actividad
auricular
fibrilatoria,
definición
de
una
onda
auricular
principal
por medio
de
descomposición
de
armónicos basada en una transfomada de Fourier a partir de
la cual,
4)
calcular
el
parámetro
de
desorganización,
la
entropía muestral
(SampEn). Lametodología utilizada ha sido desarrollada en extenso
en
las
cita
s 13,14 .Protocolo
técnico
Realización
de
la
ablación
quirúrgica
concomitante
de
la
fibri-
lación
auricular
en
circulación
extracorpórea,
bajo
hipotermia
moderada
(32
◦
C),
utilizando
solución
cardiopléjica
hemática
fría
anterógrada
y
retrógrada
(4
◦
C).
El
procedimiento
fue
realizado
concomitantemente
a
otros
procedimientos
de
cirugía
cardiaca,
generalmente
de
tipo
valvular
(reparación
o
sustitución
valvular
mitral).
Las
fuentes
de
energía
utilizadas
fueron
indistintamente,
a
elección
del
cirujano,
crioablación
y
radiofrecuencia
bipolar.
En
todos
los casos
se
llevó a cabo patrón de ablación completo o biau-
ricular.
La
crioablación
se
aplicó
en
aurícula
izquierda
de
forma
endocavitaria
bajo
paro
cardiopléjico
y
epicárdica
en
el
caso
de
la
aurícula
derecha
una
vez
retirado
el
pinzado
aórtico.
Se
llevó
a
cabo patrón tipoMaze
III en todos
los casos
( fig. 1 A.). En el caso de
la
ablación con radiofrecuencia bipolar, esta se aplicó por vía endoepi-
cárdica
(12/14 casos) mediante aislamiento
individual de
las venas
pulmonares,
salvo
en
aquellos
casos donde
el procedimiento
con-
comitante no exigía
la
realización de una atriotomía
izquierda por
el
surco
de
Söndegaard
(2/14
casos)
en
cuyo
caso
tuvo
aplicación
epicárdica pura.
En
el primer
caso,
tuvo
lugar
la
realización de un
patrón
completo biauricular
tipo Maze
IV,
con
conexión
a
los
ani-
llos mitral
y
tricúspide
de
las
líneas
de
ablación
por
extensión
a
través de
sendas atriotomías
izquierda y derecha,
sin necesidad de
combinar
fuentes de energía monopolar a
la
radiofrecuencia bipo-
lar
( fig. 1 B.). En el caso de
la ablación epicárdica pura,
la conexión de
las
lesiones del aislamiento
independiente de
las venas pulmonares
no
tuvo
lugar, así
como
tampoco
la
conexión
con el anillo valvular
mitral
( fig. 1 C.). La ablación de
la aurícula derecha con radiofrecuen-
cia
bipolar
tuvo
lugar
siguiendo un patrón
radial,
endoepicárdico,
mediante
la
introducción de una de
las
fauces de
la pinza
a
través
de
la
bolsa
de
tabaco
de
la
cánula
de
retroplejia
para,
pivotando
desde este punto, completar el patrón
lesional,
incluyendo
la cone-
xión
con
el
anillo
valvular
tricúspide
( fig. 1B
y
C.).
La
exclusión
del
apéndice
auricular
izquierdo
fue desigual
en
la
serie
y
se
llevó
a cabo mediante sutura endocavitaria o exclusión epicárdica según
elección del cirujano
responsable y características anatómica
s 15,16 .Cuando
este
tuvo
lugar,
fue
comprobada
la
adecuada
exclusión
en
el mismo acto quirúrgico mediante ecocardiografía
transesofágica.
Protocolo postoperatorio
Todos
los
pacientes
recibieron
al
alta
tratamiento
dicuma-
rínico
al
menos
durante
los
primeros
tres
meses
postablación,
manteniéndose
siempre
que
no
se
cumpliese
alguna
de
las
con-
diciones
necesarias
para
su
retirada
a
lo
largo
del
seguimiento:
CHA
2
DS
2
VASc
≤
1 punto; exclusiónde apéndice auricular izquierdo
con
remanente
de < 1 cm.
en
ecocardiografía
transesofágica
intra-
operatoria;
ausencia
de
recurrencia
de
FA
postablación;
ausencia
de
prótesis
mecánica/s;
función
de
transporte
auricular
eficaz,
onda S transmitral > 0,3m/s. El tratamiento antiarrítmic
o 17 seman-
tuvo
en
el
postoperatorio,
indicándose
el
fármaco
a
utilizar
en
función
de
la
cardiopatía
concomitante
tratada:
betabloquean-
tes
(atenolol 25-50mg/12-24 h o bisoprolol 2,5-10mg/12-24 h) en
presencia
de
hipertrofia
ventricular
concéntrica
y/o
cardiopatía
isquémica,
amiodarona
200mg/24-48 h
en
el
resto
de
los
casos;
considerándose
asimismo
intolerancias
farmacológicas,
interac-
ciones
y/o
contraindicaciones.
Solo
en
aquellos
casos
donde,
tras
recurrencia
de
la
FA
postablación
se
prefirió
una
pauta
de
con-
trol
de
frecuencia
cardiaca
en
ausencia
de
hipertrofia
ventricular
izquierda, cardiopatía
isquémica y/o presencia de contraindicación
para
el betabloqueo,
se
aplicó digoxina 0,25mg/24-48 h, de
forma
aislada o en
combinación
con betabloqueantes.
Variables
consideradas y
seguimiento
Se
consideraron
variables
preoperatorias
(demográficas, mor-
bilidad
preoperatoria,
tiempo
de
evolución
de
FA/tiempo
en
anticoagulación
oral,
diámetro
auricular
izquierdo
por
estudio
de
ecocardiografía
transtorácica
y
SampEn
como parámetro de
orga-
nización de
se˜nal de
las
ondas
f),
intraoperatorias
(procedimiento
concomitante y
tipo de
fuente de energía utilizada) y postoperato-
rias
(morbimortalidad global y específica).
El seguimiento ambulatorio se
llevó a cabo en
intervalos estable-
cidos por protocolo entre 1 y 3 meses de postoperatorio
(superado
el
«
periodo
de
blanking
»
),
a
los
6 meses
y
al
a˜no;
obteniéndose
registro clínico del
ritmo auricular mediante ECG estándar durante
10
segundos.
A
partir
del
a˜no
de
seguimiento,
la
valoración
se
realizó
de
igual
forma
cada
6 meses.
Fue
considerado
éxito
de
la
ablación en aquellos pacientes que, al
término del
seguimiento, no
presentaron
en
ninguno
de
los
registros
de
ECG
episodios
de
FA
ni
refirieron
sintomatología
o
presentaron
episodios
compatibles
documentados.
Análisis
estadístico
El
análisis
estadístico
se
realizó
utilizando
el
Pack
Estadístico
de
Estudios
Sociológicos
19.0
(SPSS
®
,
IBM
®
Statistics,
IBM
®
, NY,
EE.
UU.).
Se
comprobó
la
normalidad
de
los
parámetros
cuanti-
tativos
mediante
el
test
de
Kolmogorov-Smirnov.
La
capacidad
predictiva
de modelos/parámetros
fue
determinada mediante
el
cálculo
del
área
bajo
la
curva
ROC
(ABC)
con
determinación
del
punto de corte óptimo de
la misma, definido como aquel con mejor
par
sensibilidad-especificidad.
Resultados
Características pre-,
intra- y postoperatorias
Las
características
preoperatorias
quedan
resumidas
en
la
tabla 1 . Fue
destacable
la
elevada
incidencia
de
factores
de
riesgo
cardiovascular
arterioscleróticos
a
pesar
de
tratarse
de
un
sub-
grupo de pacientes
con predominio de patología valvular. El
rango
de medidas
del
diámetro
auricular
izquierdo
por
ecocardiografía
osciló
entre
32
y
81mm.
La
fracción
de
eyección
ventricular
izquierda media
se
situó
en
el
límite
de
la
normalidad
y
la
hiper-
tensión
pulmonar media
se
presentó
en
grado moderado,
ambos
fenómenos
en
asociación
con una
clase
funcional de
los pacientes
próxima a NYHA
III.
La
tabla 2 resume
las
características
de
los
procedimientos
quirúrgicos de ablación de
la FA y concomitantes. El 98% de
los pro-
cedimientos
presentaron
cirugía
valvular
concomitante
y
el
86%
fue
sobre
la
válvula mitral;
en
el
60%
se
llevaron
a
cabo
dos
pro-
cedimientos
valvulares.
Las
etiologías
que
afectaron
a
la
válvula
mitral
fueron
reumáticas
en
el
65,9%
(29),
degeneración
fibroe-
lástica 18,2%
(8),
funcional 11,4%
(5)
y postendocarditis
infecciosa
4,5%
(2).
La
cirugía
de
reparación
valvular
correspondió
funda-
mentalmente
a
la
anuloplastia
de
la
válvula
tricúspide
y,
en
el
caso
de
la
mitral,
representó
la
tercera
parte
de
los
procedi-
mientos,
en
probable
relación
a
la
elevada
incidencia
registrada
de
valvulopatía
reumática.
En
lo
que
respecta
a
la
ablación
qui-
rúrgica,
el
procedimiento
mayoritario
incluyó
la
utilización
de