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IV Congreso SEICAV
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ENDOCARDITIS POR
TROPHERYMA WHIPPLEI
EN ESPAÑA
J.A. Oteo, L. García-Álvarez, M. Sanz, P. Muñoz, M.C. Fariñas,
E. Navas, M. Montejo, J. Goikoetxea, M.A. Goenaga,
M.M. Alonso Socas, J. Ruiz Morales y A. de Alarcón, en nombre del
Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis en España (GAMES)
Hospital San Pedro. Logroño.
Justificación:
Las endocarditis con cultivo negativo (ECN) suponen
entre un 5-30% de los casos de endocarditis infecciosas (EI). En los
últimos años el espectro etiológico de las ECN se ha ampliado con la
incorporación a la rutina de las técnicas de biología molecular.
Tro-
pheryma whipplei
es una actinobacteria intracelular Gram-positiva,
ubicua en el ambiente e involucrada en un variado espectro clínico,
entre los que se encuentra la endocarditis.
Objetivo:
Describir las características epidemiológicas, clínicas y
terapéuticas obtenidas de los casos de EI debida a
T. whipplei
en la
cohorte “Colaboración Española de Endocarditis- Grupo de Apoyo
al Manejo de la Endocarditis infecciosa en España (GAMES)” (2008-
2014).
Material y métodos:
Selección de los pacientes diagnosticados de
ECN provocados por
T. whipplei
de la cohorte GAMES. Recogida y
descripción de las características clínicas y epidemiológicas y plan
terapéutico. Se consideró que un paciente presentaba una endocar-
ditis por
T. whipplei
cuando fueron positivos los test de inmunohis-
toquímica usando anticuerpos contra
T. whipplei
y/o la tinción con
ácido periódico de Schiff (PAS) y dos PCR positivas con dos dianas
diferentes en muestras cardiacas. Los análisis estadísticos se realiza-
ron usando el programa SPSS versión 16 (SPSSInc, Chicago, Illinois,
EEUU).
Resultados:
De un total de 2.761 El diagnosticadas entre 2008 y 2014,
238 fueron ECN (8,6%), de éstas, 12 fueron causadas por
T. whipplei
(5,0% de ECN). Todas ellas fueron diagnosticadas mediante PCR de
la válvula cardiaca tras cirugía. La media de edad fue de 60,9 años
(rango entre 48 y 79 años) y la mayoría de los pacientes fueron hom-
bres, 10/12 (83,3%). Más de la mitad de los pacientes (7 de 12: 58,3%)
procedían del Norte de España (cinco del País Vasco (41,7%) y dos de
La Rioja (16,7%)), uno de Madrid (8,3%), tres de Andalucía (25%) y uno
de las Islas Canarias (8,3%). Como antecedentes patológicos previos
destacar que 7 pacientes eran hipertensos (58,3%), tres presentaban
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (25%) y el mismo número
fibrilación atrial (25%). El 25% padecía enfermedad cerebrovascular
y otro 25% regurgitación aórtica. Sólo uno de los 12 pacientes (8,3%)
había recibido terapia inmunosupresora y uno era VIH+ (no SIDA)
(8,3%). La manifestación clínica más frecuente fue el fallo cardiaco
(8 de 12 pacientes: 66,7%), seguido de disnea (41,7%). En el mismo
porcentaje se detectó la presencia de un nuevo soplo cardiaco. Se ob-
servaron artralgias en 6 de 12 pacientes (50%). Sólo tres del total de
pacientes presentaron fiebre durante el curso de la enfermedad (25%)
e insuficiencia renal en otro 25%. Tres pacientes (25%) presentaron
como complicación un ACV. Dos pacientes presentaron embolismos
periféricos no ACV (16,7%). Se realizó ecocardiograma a todos los pa-
cientes (11 ETT y 10 ETE). La válvula afectada en todos los casos fue
la aórtica (100%), aunque en cuatro pacientes, además, se observó
afectación de la válvula mitral (33,3%). En 11 de los casos la válvula
afectada era nativa (91,7%) mientras que sólo uno presentó afectación
de la válvula protésica (8,3%). Se observó presencia de vegetaciones
en 8 pacientes (66,7%). Por otro lado, ningún paciente había sido
previamente diagnosticado de enfermedad de Whipple clásica, sólo
uno de ellos (8,3%) fue diagnosticado de dicha enfermedad durante
el proceso de la endocarditis. Se realizó cirugía cardiaca a todos los
pacientes. La indicación en 8 de ellos fue debida a insuficiencia car-
diaca (66,7%) y en 6 a regurgitación aórtica severa (50%). Todos los
pacientes recibieron tratamiento antimicrobiano inicial como ECN, y
una vez diagnosticada la EI por
T. whipplei
con tratamiento específico.
Como base fundamental del tratamiento, se utilizó cotrimoxazol en
10 de los 12 pacientes (83,3%). En dos casos se utilizó doxiciclina e
hidroxicloroquina (16,7%). Ninguno de los pacientes falleció durante
el proceso. La evolución al año fue favorable en todos ellos salvo en
un paciente que sufrió una recidiva por enterococo.
Conclusiones:
El 5,04% de las ECN en España de la base GAMES están
provocados por
T. whipplei
. La forma clínica más frecuente de pre-
sentación es el fallo cardiaco. En la mayoría de los casos no se obje-
tiva fiebre. Sólo se observan verrugas en el 66,7%. En todos los casos
la válvula afectada es la aórtica con independencia de que puedan
estar afectadas otras válvulas. Todas las válvulas cardiacas deberían
ser sometidas a estudio molecular y/o tinciones específicas, ya que
algunos de los casos pueden no ser diagnosticados al no mostrar sig-
nos de endocarditis. Con tratamiento adecuado con cotrimoxazol y/o
doxiciclina más hidroxicloroquina el curso de los pacientes ha sido
favorable.
ENDOCARDITIS POR
HAEMOPHILUS PARAINFLUENZAE
EN LA RIOJA
M. Sanz, L. García-Álvarez, V. Ibarra, P.E. Álvarez-Navarro,
I. Pérez-Moreiras, P. Azcarate y J.A. Oteo
Hospital San Pedro. Logroño.
Justificación:
El diagnóstico de la endocarditis infecciosa (EI) conti-
núa siendo en muchos casos un reto diagnóstico. La presentación clí-
nica de las EI es altamente variable dependiendo del microorganismo
causante y de la presencia o ausencia de enfermedad cardiaca previa.
Los hemocultivos (HC) siguen siendo la piedra angular del diagnós-
tico de las EI ya que es una enfermedad que cursa con bacteriemia
continua. Los microorganismos más frecuentes causantes de EI, en
la actualidad, son estafilococos, estreptococos y enterococos. Sin em-
bargo, otros microorganismos también pueden ser causantes de EI.
Es el caso de aquellos que no crecen en cultivos habituales (
Coxiella
burnetii
,
Tropheryma whipplei
, etc.) o de otros microorganismos me-
nos frecuentes como los del grupo HACEK compuesto por bacterias
Gram-negativas, extracelulares y de crecimiento lento en los medios
de cultivo habituales. Las EI causadas por estos microorganismos sue-
len cursar de forma subaguda y con aparición de vegetaciones gran-
des (> 1 cm). En una serie reciente (ICE-PCS) el grupo HACEK supuso
el 1,4% (77) de 5.591 pacientes con EI (Chambers et al. Plos One 2013).
Material y métodos:
Descripción de un paciente con EI causada por
Haemophilus parainfluenzae
, un microorganismo del grupo HACEK en
el contexto de prótesis interauricular por CIA.
Resultados:
Mujer de 18 años, portadora de un dispositivo implan-
tado en noviembre de 2013 por vía percutánea tipo tipo “Amplatzer”
para cierre de comunicación interauricular (CIA) tipo
Ostium secun-
dum
. No otros antecedentes clínicos de interés. Ingresa en nuestro
hospital en febrero de 2015 por fiebre de 5 días de evolución (hasta
40,3
o
C) sin foco infeccioso aparente. En la exploración se objetiva
foco sistólico con resto de la exploración normal. En la analítica des-
taca Hb de 10,6 g/dL y PCR de 44 mg/dL. En los hemocultivos (HC)
extraídos al ingreso se aisla
Haemophilus parainfluenzae
. En la bús-
queda del foco de la bacteriemia se realiza TAC toraco-abdominal y
pélvico que no muestra hallazgos de interés salvo la observación del
dispositivo “Amplatzer” en posición interauricular aparentemente
normoposicionado. Se realiza ETT y ETE con hallazgo de verruga en-
docardítica polilobulada (longitud máxima de 25 mm) sobre lado de-
recho del dispositivo de cierre en el septo interauricular. La paciente,
desde el día del ingreso, recibe tratamiento empírico con ceftriaxona,
que se mantiene tras el resultado del HC. Es intervenida, dos semanas
después del ingreso, con retirada del dispositivo y cierre de la CIA,
observándose la prótesis de tamaño desproporcionado parcialmen-
te endotelizada con verruga de 2,5 cm en aurícula derecha que se
extiende a aurícula izquierda. El cultivo y la PCR de ARNr 16S de la
vegetación y los HC de control fueron negativos. El postoperatorio