Cirugía Cardiovascular_v23_n4

11 / 68

Cir Cardiov. 2016;23(4):167–168
Editorial
Resultados esperanzadores para una patología de alto riesgo: la
estenosis aórtica severa con disfunción ventricular izquierda
Interesting results for a high risk condition: severe aortic stenosis with left ventricular
dysfunction
Laura Galian ∗ y Pilar Tornos
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜na
La estenosis aórtica (EAo) es en el momento actual la enferme-
dad valvular más frecuente en los países desarrollados, con una
prevalencia estimada en pacientes mayores de 75 a˜nos en torno
al 12%1 . El impacto socio-económico que genera esta patología es
relevante y se espera un aumento del mismo en los próximos a˜nos
debido al envejecimiento poblacional2. El número de procedimien-
tos quirúrgicos relacionados con esta patología ha mostrado un
aumento sustancial y ello ha sido posible gracias a los avances tec-
nológicos relacionados con la cirugía y la mejoría en los cuidados
perioperatorios 3. Todo ello conlleva que una mayor proporción de
pacientes de alto riesgo sean intervenidos, incluyendo a pacien-
tes con más factores de riesgo como la edad, las comorbilidades
y la disfunción ventricular izquierda. Estudios recientes han mos-
trado resultados favorables para la población con EAo y disfunción
ventricular izquierda, evidenciando que a pesar de una mortalidad
perioperatoria elevada, el pronóstico a largo plazo es favorable. Tal
y como muestran Candela-Navarro et al.4, del grupo del Hospital
Virgen de las Nieves de Granada, en su artículo publicado en este
número de la revista, los resultados quirúrgicos en una población
seleccionada de pacientes con EAo con disfunción ventricular son
esperanzadores.
La disfunción ventricular izquierda asociada a la EAo es un fenó-
meno frecuente, representando el 5-10% en series recientes5,6 y
su evaluación diagnóstica y el manejo terapéutico constituyen un
auténtico reto para el clínico. Este tipo de EAo conlleva un riesgo
aumentado de complicaciones y una supervivencia a largo plazo
disminuida, especialmente si no se realiza remplazo valvular aór-
tico o implantación de prótesis percutánea7-9. En general, entre los
principales predictores de mortalidad para los pacientes con este-
nosis aórtica se encuentra el deterioro de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI)10,11. Uno de los principales riesgos
en estos pacientes es la mortalidad perioperatoria, que en los últi-
mos a˜nos se sitúa en el 11-21%12,13, objetivándose en las series más
recientes una tasa demortalidadmás baja, probablemente debido a
una mejoría en las técnicas quirúrgicas y en el manejo del paciente
postoperado, que conlleva una menor incidencia de fracaso ven-
tricular izquierdo poscirugía. La serie de Candela-Navarro et al.
muestra resultados comparables con los previamente descritos, con
una mortalidad perioperatoria del 7,1%.
Las guías de práctica clínica actuales recomiendan en los pacien-
tes con EAo severa y disfunción ventricular izquierda la realización
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: (L. Galian).
de un ecocardiograma de estrés con dobutamina durante el pro-
ceso diagnóstico, con el objetivo de descartar la seudoestenosis
y a su vez evaluar la presencia de reserva contráctil14,15 . La
presencia de reserva contráctil se determina cuando el volumen
sistólico aumenta ≥ 20% respecto al basal. Los pacientes que tienen
una buena reserva contráctil han mostrado una menor mortali-
dad perioperatoria (5-7%) en distintas publicaciones16. Las guías de
práctica clínica actuales14,15 consideran aceptable la indicación de
cirugía en este subgrupo de pacientes. Por el contrario, el alto riesgo
perioperatorio en los pacientes sin reserva contráctil9 puede con-
llevar a contraindicar el recambio valvular aórtico (RVA) en estos
pacientes. Un estudio multicéntrico de Monin et al. de 136 pacien-
tes mostró que el riesgo relativo de mortalidad perioperatoria en
los pacientes sin reserva contráctil sometidos a cirugía cardiaca era
6,8 veces superior a los pacientes con reserva contráctil7 . Sin
embargo, y a pesar de este alto riesgo, existe evidencia que los
pacientes que son sometidos a RVA tienen unamayor supervivencia
a largo plazo que los pacientes manejados de forma conservadora.
La serie de Tribouilloy et al. mostró que los pacientes que supe-
raban el periodo perioperatorio (con una mortalidad elevada del
22%) tenían una probabilidad de supervivencia a 5 a˜nos significati-
vamente mayor que los pacientes no intervenidos (54% vs. 13%, p =
0,001)17. Entre los predictores demortalidad perioperatoria en este
subgrupo de pacientes se han descrito la cirugía de revasculariza-
ción coronaria asociada7,9,17, el gradiente transaórtico severamente
disminuido (gradiente medio ≤ 20 mmHg)7,9,17 y comorbilidades
asociadas9.
La mayoría de pacientes con disfunción ventricular izquierda
que sobreviven al RVA o implantación de prótesis aórtica percu-
tánea (TAVI) presentaran una mejoría en la fracción de eyección,
lo cual se ha relacionado con una menor mortalidad a largo
plazo8.9,18 . Un porcentaje bajo de casos no mejoraran la fun-
ción sistólica, probablemente debido a una fibrosis miocárdica
extensa, miocardiopatía o enfermedad coronaria asociada. Quere
et al. mostraron en una muestra de 66 pacientes con EAo severa
y disfunción ventricular que sobrevivieron al RVA, una mejo-
ría en la FEVI de +18%, sin observarse diferencias significativas
entre los pacientes con y sin reserva contráctil8 . La mejoría de
la FEVI fue menor en mujeres, en presencia de un gradiente
medio < 30 mmHg y en contexto de enfermedad coronaria
multivaso8. A pesar de que la mortalidad perioperatoria en los
pacientes sin reserva contráctil fue extremadamente alta, la super-
vivencia a largo plazo tras la cirugía tampoco fue diferente en los
pacientes con y sin reserva contráctil. El grupo de Candela-Navarro
et al. no aporta información sobre la reserva contráctil en su serie,
1134-0096/© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirug´ıa Tor´acica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
).