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O.A. Araji et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
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Figura 1.
Imágenes radiológicas preoperatorias. a) Imagen del análisis de la raíz aórtica con todas las medidas que se obtienen. b) Imagen de reconstrucción del anillo aórtico,
donde se obtiene su área y además se observa una prótesis virtual implantada, algo que nos ayuda a mostrar la idoneidad de la prótesis elegida y sus relaciones con las
estructuras vecinas. c) Imagen de renderizado de volumen a nivel de velos que nos muestra las calcificaciones y nos orienta para cruzar la válvula de manera más segura
durante el implante. d) El ángulo que debe tener el aparato de rayos durante el implante calculado con la TC.
interpretación y no delegue en otros especialistas, ya que nadie
como el que lleva a cabo el procedimiento es capaz de buscar y
estudiar lo que realmente es relevante.
En primer lugar, se analizan la raíz aórtica, el diámetro mínimo
y máximo a nivel de los senos de Valsalva, la unión sinotubular y la
aorta ascendente, el área del anillo y la altura de los ostia coronarios.
La elección de la prótesis a implantar se realiza fundamentalmente
con las medidas que se obtienen del área del anillo aórtico. Uno
de los programas empleados nos permite implantar virtualmente
una prótesis, observar las relaciones de la misma con el anillo, los
senos y los ostia coronarios, y así saber de antemano el tama˜no
y tipo de prótesis a seleccionar y sus potenciales complicaciones.
Realizamos un estudio del volumen de la raíz aórtica para evaluar
los velos aórticos, su grado de calcificación y el orificio valvular
aórtico. Además valoramos el ángulo más adecuado que debe tener
el equipo radiológico en el quirófano para la implantación de la
prótesis (fig. 1).
Por otro lado, estudiamos la viabilidad del implante transaórtico.
Para ello se precisa una porción de la aorta ascendente próxima
al arco aórtico libre de calcificaciones y de una longitud mínima
de 5,5 cm para las prótesis Sapiens 3 de 23 y 26mm, y 6 cm
para la prótesis de 29mm. Además, estudiamos la profundidad
y las relaciones de la aorta respecto a la línea media del tórax.
Según Bapat, si la aorta está muy a la derecha y a menos de
6 cm de profundidad, se prefiere la toracotomía a la miniester-
notomía. Nosotros hemos usado la miniesternotomía en todos los
casos, incluso en pacientes con una aorta muy alejada de la línea
media y prácticamente horizontal, con unos buenos resultados
(fig. 2).
Anestesia y monitorización
En nuestra experiencia, el procedimiento se realiza en el quiró-
fano de cirugía cardíaca por 2 cirujanos cardiovasculares. El equipo
radiológico usado es un arco móvil válido para uso vascular y car-
díaco. Se emplea anestesia general, se canalizan las vías venosas
central y periférica, y se procede a la monitorización arterial inva-
siva. Se utiliza catéter epidural cervical para controlar el dolor
postoperatorio. El empleo de la ecocardiografía transesofágica es
fundamental para la monitorización del procedimiento y la valora-
ción de los resultados y las posibles complicaciones. Se dispone el
campo quirúrgico dejando preparadas las 2 regiones inguinales y
el tórax de forma completa por si se necesita reconvertir el proce-
dimiento a una cirugía convencional. Igualmente el perfusionista
debe estar alerta y la bomba de extracorpórea preparada por si se
precisa su empleo en caso de alguna eventualidad. Se organiza la
disposición del quirófano de tal modo que toda la zona derecha
quede libre para la cirugía, así como la cabecera del paciente.
Técnica quirúrgica
Hemos tratado de estandarizar nuestra técnica y ejecutar los
pasos de manera programada para así facilitar el trabajo de todo
el grupo que trabaja en el procedimiento. Se administra heparina
sódica a dosis de 5.000 UI. La cirugía comienza con la introducción
de un electrodo demarcapasos por la vena femoral derecha, usando
un electrodo de fijación pasiva. Se comprueba el buen funciona-
miento del mismo. Posteriormente, se canaliza la arteria femoral
derecha y se introduce un pigtail centimetrado que ayuda a la