24 / 68
180
P.J. Curi-Curi et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:179–186
from the operating room. Endpoints were defined in terms of morbidity and mortality, pro-inflammatory
substances, lactate removal, fluid balance, and haemoconcentration.
Results:
A total of 13 patients were included in the problem group and 15 in the control group. A sig-
nificantly lower serum IL-6, IL-10, and lactate at the end of cardiopulmonary bypass, were observed in
the problem group, as well as a greater fluid removal, lactate, and C4d concentration in the ultrafiltration
product.
Conclusions:
Modified ultrafiltration may benefit non-neonatal paediatric patients with congenital heart
disease operated on with cardiopulmonary bypass, as it is able to decrease serum concentration of IL-6,
IL-10, and lactate. Additionally, it can help to filter C4d and remove excess fluid, thus a greater haemocon-
centration. Therefore, its routine use is recommendedwhen the haemodynamic conditions are favourable.
© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirug´ıa Tor´acica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espa˜na, S.L.U. This is
an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Desde su advenimiento, la circulación extracorpórea (CEC) ha
permitido llevar a cabo cirugía cardíaca para la corrección de las
malformaciones congénitas que involucran estructuras internas del
corazón. Se sabe que su empleo no es inocuo, ya que es capaz de
producir, entre otras alteraciones, una respuesta inflamatoria sis-
témica (RIS), que se caracteriza por la activación del complemento,
de citocinas, de la coagulación y de fibrinólisis. Los factores que
contribuyen a que se desencadene la RIS incluyen el contacto de
los componentes del sistema humoral sanguíneo con la superfi-
cie sintética del circuito extracorpóreo, además de la activación de
leucocitos y del endotelio después de la reperfusión o isquemia de
los tejidos
1-5
. Si la respuesta inflamatoria desencadenada es severa,
puede ocasionar un síndrome de disfunción orgánica múltiple ele-
vando la morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos.
Si bien no existe la forma de cuantificar la magnitud de la respuesta
inflamatoria sistémica provocada por la CEC, se ha utilizado lamedi-
ción de las concentraciones de citocinas (interleucina [IL] 6 y 10),
productos de la activación del complemento (fracción 3d [C3d] y
4d [C4d] del complemento)
6
, e incluso algunos productos de acti-
vación de la coagulación (factor de von Willebrand, fibrinógeno y
factor
viii
) con dicho objetivo.
Con el propósito de atenuar la respuesta inflamatoria y dis-
minuir su repercusión clínica, se ha desarrollado una serie de
estrategias intraoperatorias de manejo antiinflamatorio que inclu-
yen el empleo de esteroides, el uso de superficie tubular modificada
del circuito de CEC y la ultrafiltración intraoperatoria. Existen diver-
sos protocolos que incorporan en forma individual alguna de estas
medidas antiinflamatorias o las combinan entre sí
7-12
, pero pro-
bablemente la que en mayor proporción elimina los mediadores
proinflamatorios a la par de remover el exceso de agua libre en el
intraoperatorio es la ultrafiltración
13
. La ultrafiltración convencio-
nal (UFC), que se aplica en la fase de recalentamiento de la CEC, y la
ultrafiltración modificada (UFM), que se realiza inmediatamente
después de terminar la CEC, son las 2 modalidades de ultrafil-
tración intraoperatoria ampliamente usadas en cirugía cardíaca
pediátrica.
Los objetivos finales de la UFM están encaminados a eliminar
el exceso de líquido, mantener una hemoconcentración con un
hematocrito post-CEC entre el 25 y el 30%, y remover las sustancias
proinflamatorias y los metabolitos tóxicos. A pesar de que en la lite-
ratura existen evidencias favorables en relación a los beneficios de
la UFM
14-16
, los estudios realizados no muestran resultados feha-
cientes, e incluso existen datos controversiales al respecto
17-22
. Por
otro lado, a pesar de haberse reportado beneficios en la población
neonatal, no se ha demostrado la utilidad de la UFM en pacientes
pediátricos no neonatales y se desconoce el impacto real que pueda
causar en la remoción de los factores proinflamatorios desencade-
nados por la CEC.
Objetivos
El objetivo de este estudio es demostrar la utilidad de la UFM
en la remoción de sustancias proinflamatorias desencadenadas por
la CEC en los pacientes pediátricos no neonatales con peso > 15 kg,
operados por cardiopatías congénitas simples en el período intrao-
peratorio. Además, se pretende demostrar la utilidad de la UFM en
remover el exceso de líquido, hemoconcentrar y remover el exceso
de lactato en quirófano.
Métodos
Dise˜no del estudio
Se dise˜nó un ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatori-
zado, analítico y experimental de todos los pacientes operados en el
Departamento de Cirugía Cardíaca Pediátrica y de Malformaciones
Congénitas en el período de un a˜no. Los criterios de inclusión fue-
ron: edad mayor a un mes y
≤
18 a˜nos, peso > 5 kg, portador de una
cardiopatía congénita, que fueron llevados en forma electiva a ciru-
gía con el uso de CEC por un períodomayor a 30min, y con ausencia
demétodos invasivos en el preoperatorio. Los criterios de exclusión
fueron: insuficiencia renal preoperatoria, choque cardiogénico con
necesidad de inotrópicos en el período preoperatorio, sepsis preo-
peratoria, ventilaciónmecánica preoperatoria por un tiempomayor
o igual a 48 h, lactato
≥
3mmol/l, intervencionismo preoperatorio y
reoperación cardíaca. Los pacientes incluidos fueron asignados en
forma aleatorizada a uno de los 2 grupos de estudio: grupo pro-
blema (con UFM) o grupo control (sin UFM). Para la asignación se
usó un software (URNA) basado en una tabla de números aleatorios
sobre la base de los cuales una persona ajena al área quirúrgica llevó
a cabo la asignación, informando a la perfusionista sobre el grupo
al que era asignado el paciente. Todos los pacientes incluidos en el
estudio se operaron con consentimiento informado firmado por los
padres y/o tutores del paciente para la cirugía y para el protocolo,
y el mismo fue autorizado por el comité de bioética institucional.
Técnica de ultrafiltración modificada
En los pacientes aleatorizados al grupo problema (con UFM),
la perfusionista armó la máquina de CEC con los aditamentos
necesarios en el sistema para realizar la UFM. Una vez parada la
CEC y con estabilidad hemodinámica del paciente, se solicitó al
cirujano no realizar la decanulación venosa y se procedió a pinzar la
línea venosa en el extremo de la entrada del reservorio a la llave de
3 vías. Posteriormente, se abrió la llave de 3 vías tanto de la línea
de salida de la bomba arterial, como de la línea venosa. Finalmente,
se inició la UFM a un flujo de 10 a 20ml/kg/min con las cánulas
in situ
y de acuerdo con la presión arterial. Se continuó con flujo