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P.J. Curi-Curi et al. / Cir Cardiov. 2016;

23(4)

:179–186

from the operating room. Endpoints were defined in terms of morbidity and mortality, pro-inflammatory

substances, lactate removal, fluid balance, and haemoconcentration.

Results:

A total of 13 patients were included in the problem group and 15 in the control group. A sig-

nificantly lower serum IL-6, IL-10, and lactate at the end of cardiopulmonary bypass, were observed in

the problem group, as well as a greater fluid removal, lactate, and C4d concentration in the ultrafiltration

product.

Conclusions:

Modified ultrafiltration may benefit non-neonatal paediatric patients with congenital heart

disease operated on with cardiopulmonary bypass, as it is able to decrease serum concentration of IL-6,

IL-10, and lactate. Additionally, it can help to filter C4d and remove excess fluid, thus a greater haemocon-

centration. Therefore, its routine use is recommendedwhen the haemodynamic conditions are favourable.

© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirug´ıa Tor´acica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espa˜na, S.L.U. This is

an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.

0/).

Introducción

Desde su advenimiento, la circulación extracorpórea (CEC) ha

permitido llevar a cabo cirugía cardíaca para la corrección de las

malformaciones congénitas que involucran estructuras internas del

corazón. Se sabe que su empleo no es inocuo, ya que es capaz de

producir, entre otras alteraciones, una respuesta inflamatoria sis-

témica (RIS), que se caracteriza por la activación del complemento,

de citocinas, de la coagulación y de fibrinólisis. Los factores que

contribuyen a que se desencadene la RIS incluyen el contacto de

los componentes del sistema humoral sanguíneo con la superfi-

cie sintética del circuito extracorpóreo, además de la activación de

leucocitos y del endotelio después de la reperfusión o isquemia de

los tejidos

1-5

. Si la respuesta inflamatoria desencadenada es severa,

puede ocasionar un síndrome de disfunción orgánica múltiple ele-

vando la morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos.

Si bien no existe la forma de cuantificar la magnitud de la respuesta

inflamatoria sistémica provocada por la CEC, se ha utilizado lamedi-

ción de las concentraciones de citocinas (interleucina [IL] 6 y 10),

productos de la activación del complemento (fracción 3d [C3d] y

4d [C4d] del complemento)

6

, e incluso algunos productos de acti-

vación de la coagulación (factor de von Willebrand, fibrinógeno y

factor

viii

) con dicho objetivo.

Con el propósito de atenuar la respuesta inflamatoria y dis-

minuir su repercusión clínica, se ha desarrollado una serie de

estrategias intraoperatorias de manejo antiinflamatorio que inclu-

yen el empleo de esteroides, el uso de superficie tubular modificada

del circuito de CEC y la ultrafiltración intraoperatoria. Existen diver-

sos protocolos que incorporan en forma individual alguna de estas

medidas antiinflamatorias o las combinan entre sí

7-12

, pero pro-

bablemente la que en mayor proporción elimina los mediadores

proinflamatorios a la par de remover el exceso de agua libre en el

intraoperatorio es la ultrafiltración

13

. La ultrafiltración convencio-

nal (UFC), que se aplica en la fase de recalentamiento de la CEC, y la

ultrafiltración modificada (UFM), que se realiza inmediatamente

después de terminar la CEC, son las 2 modalidades de ultrafil-

tración intraoperatoria ampliamente usadas en cirugía cardíaca

pediátrica.

Los objetivos finales de la UFM están encaminados a eliminar

el exceso de líquido, mantener una hemoconcentración con un

hematocrito post-CEC entre el 25 y el 30%, y remover las sustancias

proinflamatorias y los metabolitos tóxicos. A pesar de que en la lite-

ratura existen evidencias favorables en relación a los beneficios de

la UFM

14-16

, los estudios realizados no muestran resultados feha-

cientes, e incluso existen datos controversiales al respecto

17-22

. Por

otro lado, a pesar de haberse reportado beneficios en la población

neonatal, no se ha demostrado la utilidad de la UFM en pacientes

pediátricos no neonatales y se desconoce el impacto real que pueda

causar en la remoción de los factores proinflamatorios desencade-

nados por la CEC.

Objetivos

El objetivo de este estudio es demostrar la utilidad de la UFM

en la remoción de sustancias proinflamatorias desencadenadas por

la CEC en los pacientes pediátricos no neonatales con peso > 15 kg,

operados por cardiopatías congénitas simples en el período intrao-

peratorio. Además, se pretende demostrar la utilidad de la UFM en

remover el exceso de líquido, hemoconcentrar y remover el exceso

de lactato en quirófano.

Métodos

Dise˜no del estudio

Se dise˜nó un ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatori-

zado, analítico y experimental de todos los pacientes operados en el

Departamento de Cirugía Cardíaca Pediátrica y de Malformaciones

Congénitas en el período de un a˜no. Los criterios de inclusión fue-

ron: edad mayor a un mes y

18 a˜nos, peso > 5 kg, portador de una

cardiopatía congénita, que fueron llevados en forma electiva a ciru-

gía con el uso de CEC por un períodomayor a 30min, y con ausencia

demétodos invasivos en el preoperatorio. Los criterios de exclusión

fueron: insuficiencia renal preoperatoria, choque cardiogénico con

necesidad de inotrópicos en el período preoperatorio, sepsis preo-

peratoria, ventilaciónmecánica preoperatoria por un tiempomayor

o igual a 48 h, lactato

3mmol/l, intervencionismo preoperatorio y

reoperación cardíaca. Los pacientes incluidos fueron asignados en

forma aleatorizada a uno de los 2 grupos de estudio: grupo pro-

blema (con UFM) o grupo control (sin UFM). Para la asignación se

usó un software (URNA) basado en una tabla de números aleatorios

sobre la base de los cuales una persona ajena al área quirúrgica llevó

a cabo la asignación, informando a la perfusionista sobre el grupo

al que era asignado el paciente. Todos los pacientes incluidos en el

estudio se operaron con consentimiento informado firmado por los

padres y/o tutores del paciente para la cirugía y para el protocolo,

y el mismo fue autorizado por el comité de bioética institucional.

Técnica de ultrafiltración modificada

En los pacientes aleatorizados al grupo problema (con UFM),

la perfusionista armó la máquina de CEC con los aditamentos

necesarios en el sistema para realizar la UFM. Una vez parada la

CEC y con estabilidad hemodinámica del paciente, se solicitó al

cirujano no realizar la decanulación venosa y se procedió a pinzar la

línea venosa en el extremo de la entrada del reservorio a la llave de

3 vías. Posteriormente, se abrió la llave de 3 vías tanto de la línea

de salida de la bomba arterial, como de la línea venosa. Finalmente,

se inició la UFM a un flujo de 10 a 20ml/kg/min con las cánulas

in situ

y de acuerdo con la presión arterial. Se continuó con flujo