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[MARCADORES CARDIACOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR - Dr. David Doron R. y col.]
En 1997 se demuestra que en hombres aparentemente sanos del
Physician Health Study
hay una asociación directa entre los niveles
de hs-PCR con el riesgo de IAM y accidentes vasculares ence-
fálicos (AVE) (10) (Figura 1). Al año siguiente Wilson y asociados
demostraron que los niveles circulantes de hs-PCR ayudan a
estimar el riesgo para ECV y que la hs-PCR puede reclasificar en
forma efectiva a los sujetos que se encuentran en el grupo de
“riesgo intermedio” de acuerdo a las tablas de Framingham (11).
En mujeres, la hs-PCR es un predictor de IAM, AVE, revascula-
rización miocárdica y muerte por causa CV. El
Women´s Health
Study
(WHS) demostró que al agregar la hs-PCR al Score de
Framingham (SF) mejora la precisión para la evaluación del RCV,
especialmente en los individuos que tenían calculado un riesgo
intermedio (entre 5% y 20% en 10 años). Después de introducir
la hs-PCR, un 20% de las mujeres que estaba en el grupo de
“riesgo intermedio” por el score de Framingham fue reclasifi-
cado al grupo de alto o bajo riesgo (12).
Es importante también el Score de Reynolds (13), que reclasi-
fica entre 40% y 50% de los individuos que puntuaban en riesgo
intermedio. El modelo fue validado posteriormente para hombres
(14). La escala se origina cuando Ridker y colaboradores incluyen
al WHS la hs-PCR y factores como los antecedentes familiares de
IAM antes de los 60 años y hemoglobina glicosilada (en el caso
de ser el paciente diabético). Con estas adiciones, la escala de
Framingham mejora aún más la capacidad de predecir el RCV.
Es importante tener en cuenta que la
American Heart Association
ha definido tres grupos de riesgo para los niveles de la hs-PCR:
Normal
<
1.0 mg/dl, intermedio entre 1.0 y 3.0 mg/dl y de alto
riesgo
>
3.0 mg/dl.
Dada la asociación entre la hs-RCP y RCV, y que el 50% de los
IAM ocurren con niveles normales de colesterol, surge el estudio
JUPITER (15). Este ensayo investiga el efecto que tienen las esta-
tinas (Rosuvastatina) sobre la prevención de ECV en individuos
aparentemente sanos, con niveles normales de colesterol pero
con niveles altos de hs-PCR. En este estudio 17,802 hombres y
mujeres con colesterol LDL menor a 130 mg/dl y hs-PCR mayor
de 2 mg/dl fueron randomizados para recibir Rosuvastatina 20
mg diarios o placebo. El grupo que recibió Rosuvastatina tuvo
una reducción del colesterol LDL de un 50% y de la hs-PCR de
un 40%, con una disminución del riesgo relativo de un 44% del
“
end point
” compuesto (IAM, AVE, hospitalizaciones por angina
inestable y procedimientos de revascularización) (Figura 2). La
magnitud de la respuesta llevó al comité de seguridad a detener
el estudio en forma prematura. Por otro lado, la reducción del
riesgo absoluto en el estudio JUPITER fue de aproximadamente
un 0.5% anual. Esto se traduce en que es necesario tratar apro-
ximadamente a 200 individuos por un año para prevenir un
evento. Los resultados del estudio son de gran relevancia, ya
que concluyen que habría que tratar con Rosuvastatina a todos
los individuos aparentemente sanos con hs-PCR levemente
elevadas y colesterol normal. Se generó gran controversia y a
modo de ejemplo, en un artículo publicado en el
Arch of Infernal
Medicine
, Michel Logeri escribió que el estudio contiene faltas
serias en su metodología y resultados, que además existen inte-
reses comerciales de los autores y del encargado de detener el
estudio precozmente (16).
Hay que considerar que desde el punto de vista metodológico,
el ensayo no cuenta con un grupo comparador con hs-PCR no
elevada y que al detener el estudio en forma temprana se sobre-
estima el efecto del tratamiento con Rosuvastatina. Además, los
pacientes reclutados eran de alto RCV, un 41% de los pacientes
tenía síndrome metabólico, lo que podría explicar la respuesta
tan favorable a la Rosuvastatina.
No se ha podido demostrar que la hs-PCR tiene un efecto
causal en la patogénesis de la aterosclerosis o en la predicción
de eventos, lo que también se demuestra en estudios genéti-
cos-epidemiológicos (17). Por lo tanto, no existe evidencia de
que focalizar el tratamiento en la reducción plasmática de los
niveles de la hs-PCR mediante un fármaco implica un beneficio
para reducir los ECV.
En una extensa revisión que realiza Musunuru y colaboradores
(7) concluyen que la información existente sugiere que el uso
de la hs-PCR debe ser selectivo para mejorar la predicción de
riesgo en la prevención primaria en individuos que presentan
RCV intermedio de acuerdo a los scores tradicionales de RCV
y que no están bajo tratamiento con aspirina y/o estatinas. En
prevención secundaria, la evidencia del beneficio del uso de
hs-PCR en pacientes que aún no están en dosis máximas de
estatinas es limitada.
Las guías conjuntas del
American College of Cardiology
y de la
American Heart Association
del año 2010,
Guideline for Assessment
of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults
(
American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines
) (18) dan una recomendación IIa (“puede ser
de beneficio”) para medir la hs-PCR en hombres de 50 años o
más y en mujeres de 60 años o más con niveles de colesterol LDL
menores a 130 mg/dl. Los pacientes no deben estar en trata-
miento para hipercolesterolemia, remplazo hormonal o terapia
inmunosupresora. Excluyen también a pacientes con EC, diabé-
ticos, con enfermedad renal crónica, enfermedades inflamatorias
o contraindicación para terapia con estatinas. La misma guía da
una recomendación IIb (“podría ser razonable”) para hombres
menores de 50 años y mujeres menores de 60 años, asintomá-
ticos con RCV intermedio con el fin de re estratificar el RCV. No
recomiendan la medición de la hs-PCR en adultos asintomáticos
de alto riesgo.
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de 2 mg/dl fueron ran omizados para recibir Rosuv st tina 20 mg
diarios o placeb . E gr po que recibió R suvas atin tuvo una
reducción del colesterol LDL e un 50% y de l hs-PCR de u
40%, con una disminución del riesgo relativo de un 44% del “
end
point
” compuesto (IAM, AVE, hospitalizaciones por ngina ine -
tabl y procedimi ntos de revasculariz ción). La magnitud de la
respuesta llevó al comité de segurida a tener el estudio en
forma prematura. Por otro lado, la reducción del riesgo abso-
luto en el estudio JUPITER fue d proxim damente un 0.5%
anual. Est se trad ce en qu es necesario tratar aproximada-
mente a 20 individuos por un año para prevenir un evento. Los
sultados del estudio son de gran relevancia, ya que concluyen
que habría que tratar con Rosuvastatina a todos los individuos
aparentemente sa os con hs-PCR levemente el vadas y coles-
terol no mal. Se gen ró gran controversia y a modo de ej mplo,
en un artículo public d en l
Arch of Infernal Medici e
, Michel
Logeri escribió que el estudio conti e faltas serias en su met -
dología y r sultados, que además existen inter ses comerciales
de los autores y l encargado de de ener el estudio precoz-
ent (16).
Hay que considerar que desde el punto de vista me odológic ,
el ensayo no cu nta con un grupo comparador con
no
elevada y que al detener el estudio en f rma emprana se sobr -
estima el efecto del tratamiento con Rosuvastati a. Además, los
pacientes recluta os eran de alto RCV, un 41% de los pacientes
tenía sín rome metabólico, lo que podría explicar la respu sta
tan favorable a la Rosuvast ina.
No se h podido d mostrar que la h -PCR tiene un efecto
causal en la patogénesis de la ater sclerosis o en la predicció
de event s, lo que también e emuestra en estudios genéti-
REF: Adaptada de Ridker et al. N Engl J of Med 1997; 336: 973-979.
hs-PCR Y RIESGO DE FUTUROS IAM EN
HOMBRES APARENTEMENTE SANOS
1
<
0.055
3
2
1
0
4
≥
0.211
2
0.056-0.114
3
0.115-0.210
P<0.001
Cuartil de hs-PCR (rango, mg/dL)
Riesgo Relativo de
IAM
P<0.001
Riesgo Relativo de
AVE Isquemico
Cuartil de hs-PCR (rango, mg/dL)
1
<
0.055
2
1
0
4
≥
0.211
2
0.056-0.114
3
0.115-0.210
P<0.03
hs-PCR Y RIESGO DE FUTUROS AVE EN
HOMBRES APARENTEMENTE SANOS
P=0.02 P=0.02
FIGURA 1. NIVELES DE hs-PCR Y RIESGO RELATIVO IAM Y AVE