22 / 140
144
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de las complicaciones cardiovasculares en ERC:
La interpretación de los estudios epidemiológicos en ERC es
problemática, debido a la dificultad en definir la causa de
muerte, la menor especificidad de los síntomas (Ej. angina) y
la distinta patogenia de la muerte súbita entre otros factores.
Se estima que la mortalidad cardiovascular es dos veces supe-
rior en sujetos con ERC etapa 3 (VFGe entre 30 y 60 ml/min)
y tres veces superior en etapa 4 (VFGe entre 15 y 30 ml/min),
en comparación con la población con función renal normal. En
el caso de la albuminuria, no existe un umbral que prediga un
mayor riesgo cardiovascular, ya que la curva es lineal desde
valores en el rango normal. Una amplia variedad de complica-
ciones cardiovasculares específicas se asocian al deterioro de
la función renal. El riesgo de insuficiencia cardiaca es el doble
cuando la VFGe es
<
de 60 ml/min, así de igual forma aumentan
el riesgo de cardiopatía coronaria, fibrilación auricular, acci-
dente vascular encefálico y enfermedad vascular periférica.
Este riesgo elevado es independiente de la edad, la etnia y el
sexo de los sujetos. Inicialmente se pensaba que este riesgo
cardiovascular aumentado se debía a que la ERC era causada
principalmente por hipertensión arterial y diabetes mellitus. Sin
embargo los meta-análisis demostraron que la VFGe reducida
y la albuminuria son factores de riesgo independientes de la
hipertensión y la diabetes. La prevalencia de hipertensión arte-
rial (HTA) aumenta al caer la VFGe, estimándose que el 80% de
los pacientes con ERC etapa 5 son hipertensos y el 75% tiene
una HVI. Los factores que contribuyen a la HVI son la HTA, la
anemia, la rigidez arterial y la hipervolemia. Los episodios de
insuficiencia cardiaca congestiva son frecuentes y se asocian a
una disfunción diastólica más que sistólica y a congestión circu-
latoria. Aunque la cardiopatía coronaria es frecuente en estos
pacientes, causa solamente un 13% de las muertes en pacientes
con ERC etapa 5, siendo el 69% de las muertes cardiovasculares
atribuidas a episodios de arritmia (7). La fibrilación auricular “de
novo” aparece en los pacientes ancianos en diálisis a una tasa de
15% por año, con una mortalidad de 59% en el primer año post
episodio (8).
Carga de enfermedad cardiovascular:
Los estudios epidemiológicos hechos en Taiwán y Canadá
mostraron una significativa menor expectativa de vida en los
pacientes con ERC (9, 10). Por ejemplo, un sujeto de 30 años,
con una ERC etapa 3 o 4, tiene una menor expectativa de vida
de entre 17 a 25 años, comparado con sujetos con una función
renal normal. De la misma forma, un sujeto de 30 años con
albuminuria entre 30-300 mg/día o
>
300 mg/día tiene una
menor expectativa de vida entre 10 a 18 años, comparado
con un sujeto sin albuminuria. La principal causa de muerte
es cardiovascular y esta proporción aumenta al caer la VFGe
(Figura 2). Los estudios citados evidencian que entre el 60 a
70% de las muertes son por causa cardiovascular en sujetos con
una VFGe reducida, comparado al 22-28% cuando la función
renal es normal. Es importante destacar que en pacientes con
una VFGe reducida en forma moderada (etapa 3), el riesgo de
muerte cardiovascular es mayor al de progresar a la insuficiencia
renal terminal. Solo cuando la VFG es
<
30 ml/min (etapa 4)
estos riesgos se equiparan. Estos datos indican que la verdadera
carga de enfermedad en pacientes con ERC está relacionada con
el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y no con
el riesgo de llegar a la insuficiencia renal que requiera de una
terapia de reemplazo renal.
Predicción de riesgo CV:
El propósito de una escala de predicción de riesgo CV es identi-
ficar una población de alto riesgo CV, que se beneficie de inter-
venciones preventivas. La tradicional escala de predicción de
Framingham no es precisa en estos pacientes, ya que subestima
FIGURA 2. CAUSAS DE MORTALIDAD SEGÚN EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) (9, 10):
A)
Causas según las etapas de la VFGe
B)
Causas según las categorías de albuminuria
CARDIOVASCULAR CÁNCER OTRAS
A)
B)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Etapa A1
Etapa A2
Etapa A3
37.3
35.4
32.8
30.1
32.9
44.6
32.5
31.6
22.6
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Etapa 1-2 Etapa 3A Etapa 3B Etapa 4 Etapa 5
37.9
39
33
26.8
34.5
27.5
32.9
41.1
48.8
58
34.6
28.1
25.9
24.4
7.5
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 142-155]