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La HTA de inicio o agravamiento súbitos, valores elevados de PA
que son cada vez más difíciles de tratar y desarrollo de HTA antes
de los 20 y después de los 50 años, especialmente en pacientes
sin antecedentes familiares de HTA, sugieren este trastorno (8).
Los signos de estenosis arterial renal son la presencia de un soplo
abdominal, hipopotasemia y reducción progresiva de la función
renal; sin embargo, estos signos no están presentes en muchos
pacientes con HTA renovascular.
La determinación del diámetro longitudinal del riñón mediante
ecografía puede utilizarse como técnica de detección; sin
embargo, la diferencia de más de 1,5 cm de longitud entre los
dos riñones, que generalmente se considera diagnóstica de la
estenosis arterial renal, sólo se da en un 60 - 70% de los pacientes
con HTA renovascular. La ecotomografía doppler color permite,
con frecuencia, la detección de estenosis de la arteria renal, en
especial cuando ésta se encuentra cerca del origen del vaso;
además, permite determinar el índice de resistencia, que puede
tener valor predictivo respecto de los resultados de una angio-
plastia con implantación de
stents
.
Hay evidencias que indican que el estudio diagnóstico de los
vasos renales mediante Angiografía de Resonancia Magnética
(AngioRM) con contraste de gadolinio, tridimensional, mante-
niendo la espiración, es el método diagnóstico de elección para
la HTA renovascular (9). Otra técnica de imagen con una sensibi-
lidad similar es la Angiografía con Tomografía Axial Computari-
zada (AngioTAC), que sin embargo, requiere la administración de
medio de contraste y el uso de dosis relativamente significativas
de rayos X (7).
Sigue siendo un tema de debate si los pacientes con HTA o insu-
ficiencia renal se benefician de las intervenciones, fundamen-
talmente de la implantación percutánea de stents en la arteria
renal. Si bien hay información convincente, aunque no de estu-
dios controlados, en favor de este procedimiento en pacientes
jóvenes, la mayoría mujeres, con HTA no controlada en hiper-
plasia fibromuscular (recomendación clase IIa, nivel de evidencia
B; tasa de éxito, 82 - 100%; y tasa de reestenosis, 10 - 11%), su
indicación es mucho más controvertida en la HTA renovascular
aterosclerótica (10).
A pesar de que se han realizado varios estudios controlados,
sigue habiendo incertidumbre sobre los beneficios del inter-
vencionismo (angioplastía e implantación de
stent
) en el resto
de las entidades asociadas a estenosis arterial renal. Recien-
temente, el estudio ASTRAL
(STenting for Renal Artery Lesions
),
que incluía a 806 pacientes asignados aleatoriamente a
tratamiento intervencionista (angioplastía e implante de
stent
) además de tratamiento farmacológico o a tratamiento
farmacológico solo, no proporcionó evidencia de beneficios
clínicamente significativos en la PA, la función renal o las
complicaciones CV (11); aunque no se puede extraer conclu-
siones definitivas del estudio ASTRAL debido a las limitaciones
del diseño (se excluyó de la aleatorización a pacientes con una
indicación clara de intervención) y a la falta de poder estadís-
tico, por el momento no se recomienda la intervención en la
estenosis arterial renal aterosclerótica si la función renal se ha
mantenido estable en los últimos seis a doce meses y si la HTA
se puede controlar con un régimen farmacológico aceptable
(recomendación clase III, nivel de evidencia B).
El régimen medicamentoso puede incluir la administración de un
Antagonista de Receptores de Angiotensina II (ARA II), excepto en la
estenosis arterial renal bilateral, o también en la unilateral, si se ha
determinado su importancia funcional mediante Ecografía o Cinti-
grafía (3).
3. Hiperaldosteronismo primario
El Hiperaldosteronismo primario (HAP) se ha convertido en un
tema controvertido en el tratamiento de la HTA en los últimos
años; ello se debe a que la prevalencia varía entre un 1 y un
11% en distintos estudios de pacientes con HTA primaria no
seleccionados. Como método de detección sistemática, se
considera importante la determinación de las concentra-
ciones séricas de Potasio, pero tan sólo un reducido número
de pacientes cursan con Hipopotasemia en una fase temprana
de la enfermedad.
El 30% de los casos de HAP se debe a Adenomas suprarrenales,
que son más frecuentes en las mujeres y más raros en los niños;
el 70% de los casos corresponde a una Hiperplasia suprarrenal y
son muy poco comunes el Carcinoma suprarrenal y el trastorno
autosómico dominante denominado HAP remediable con Gluco-
corticoides, que aparece al comienzo de la vida, generalmente
en la infancia.
Debe sospecharse este trastorno en la HTA resistente, moderada
o severa y en la hipopotasemia no provocada; puede confirmarse
mediante una prueba de supresión con Fludrocortisona (falta de
reducción de la Aldosterona plasmática por debajo de su valor
umbral con cuatro días de administración de la hormona) y con la
determinación de Aldosterona y Renina en condiciones estandari-
zadas.
En los últimos años ha habido una tendencia a la determina-
ción del cuociente Aldosterona/Renina. Sin embargo, en un
meta-análisis llevado a cabo con 19 estudios que incluían a
10.396 pacientes, hubo una amplia variación del cuociente
Aldosterona/Renina; se observaron cuocientes altos en un 5,5
- 39% de los pacientes, pero sólo se estableció la presencia
de Adenomas en un 0 - 6,5% de los individuos (12). Así pues,
existe controversia respecto a la utilidad de estas determina-
ciones.
[HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA EN EL ADULTO: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO - Dr. Rafael Rondanelli I. y col.]