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Las exploraciones de imágenes de las glándulas suprarrenales
se realizan actualmente con el empleo de TAC, RM o técnicas
radioisotópicas basadas en colesterol marcado radiactivamente;
sin embargo, los adenomas observados en la TAC o la RM pueden
deberse, de hecho, a una hiperplasia (7).
Cuando se documenta un HAP unilateral causado por un
adenoma productor de aldosterona o por hiperplasia adrenal
unilateral, el tratamiento de elección es la adrenalectomía lapa-
roscópica unilateral, mientras que para los pacientes con HAP
bilateral (Hiperplasia adrenal idiopática y adenoma bilateral), está
indicado el tratamiento con antagonistas del receptor mineralo-
corticoideo; el HAP sensible a Glucocorticoides se puede tratar
con una dosis baja de un Glucocorticoide de acción prolongada,
como la dexametasona.
El tratamiento quirúrgico para pacientes con HAP unilateral ha
demostrado ser capaz de mejorar las concentraciones postope-
ratorias de Potasio sérico en casi el 100% de los pacientes cuando
el diagnóstico y la indicación de adrenalectomía se basan en
muestras adrenales venosas. La HTA se cura (PA
<
140/90 mmHg
sin medicación antihipertensiva) en alrededor del 50% de los
pacientes con HAP, tras la adrenalectomía unilateral.
La probabilidad de curarse es mayor para los pacientes que no
tienen más de un familiar de primer grado con HTA, que son
tratados con un máximo de dos fármacos antihipertensivos antes
de la operación, son más jóvenes y que cursan con HTA de menor
duración y sin remodelación vascular.
Los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (espirono-
lactona, eplerenona) están indicados para pacientes con enfer-
medad adrenal bilateral y pacientes que, por una u otra razón,
no se someten a cirugía por HAP unilateral. La dosis inicial de
espironolactona debe ser 12,5 - 25 mg diarios en una toma;
se debe calcular la dosis efectiva más baja y aumentarla poco
a poco hasta llegar a 100 mg/día o más. La incidencia de gine-
comastia con espironolactona depende de la dosis, en tanto
que se desconoce la incidencia exacta de trastornos mens-
truales en mujeres pre-menopáusicas. Se puede agregar una
pequeña dosis de diuréticos tiazídicos, triamterene o amilorida
para evitar el empleo de dosis más altas de espironolactona, que
puede producir efectos secundarios.
La eplerenona es un nuevo antagonista selectivo del receptor
mineralocorticoideo sin efecto agonista antiandrogénico ni de
progesterona, por lo que genera menos efectos secundarios; sin
embargo, tiene el 60% del poder antagonista de la espironolac-
tona (3). Debido a la corta duración de su acción, son necesarias
varias dosis al día (con una dosis inicial de 25 mg, dos veces al
día). En un estudio aleatorizado, doble ciego y de 16 semanas
de duración, en el que se comparó el efecto antihipertensivo
de eplerenona (100 - 300 mg una vez al día) y espironolactona
(75 - 225 mg una vez al día), la espironolactona fue significati-
vamente superior a la eplerenona en la reducción de la PA en el
HAP (13).
4. Feocromocitoma
Este tumor fue descubierto en 1886, en una mujer de 18 años
que falleció 10 días después de su ingreso al hospital con el diag-
nóstico de HTA maligna. En la autopsia, se encontró un tumor
adrenal bilateral que fue considerado un “sarcoma y angiosar-
coma” (8).
El feocromocitoma es un estado hipertensivo secundario muy
poco frecuente (un 0,2 - 0,4% del total de casos de presión
arterial elevada), que tiene una incidencia anual estimada de
2 - 8 casos por millón de habitantes; puede ser hereditario o
adquirido. Se produce HTA en alrededor del 70% de los casos
de feocromocitoma, que puede ser estable o paroxística (es
decir, manifestada por síntomas como cefalea, sudoración,
palpitaciones o palidez), en proporciones aproximadamente
iguales.
El diagnóstico se basa en la demostración de un aumento de
catecolaminas o sus metabolitos en plasma o en orina; puede
confirmarse con pruebas farmacológicas que deben preceder a
la realización de exploraciones de imágenes funcionales dise-
ñadas para localizar el tumor. La prueba que alcanza una mayor
sensibilidad (un 97 - 98%) es la determinación de metanefrinas
libres en plasma, junto con la de metanefrinas en orina; sin
embargo, puesto que la determinación de metanefrinas libres
en plasma no es una prueba generalmente disponible para el
diagnóstico sistemático, la determinación de metanefrinas y
catecolaminas urinarias continúa siendo el método diagnóstico
de elección. Los valores muy altos no requieren otras pruebas;
en cambio, si los valores plasmáticos o urinarios tienen solo una
elevación modesta, aunque se tenga una clara sospecha clínica
de feocromocitoma, pueden realizarse pruebas de estimulación
o supresión con glucagón o clonidina, respectivamente. Si los
resultados de las pruebas bioquímicas están en el límite de la
normalidad, dada la especificidad limitada de las respuestas
a las pruebas farmacológicas, muchos clínicos prefieren pasar
directamente a los métodos de diagnóstico por imágenes. La
prueba de Glucagón debe realizarse después que el paciente
haya sido tratado de manera efectiva con un antagonista de
los receptores alfaadrenérgicos, con el objeto de prevenir una
elevación importante de la presión arterial tras la inyección de
la hormona; la prueba de supresión con clonidina se considera
negativa cuando hay una reducción notable de las Catecola-
minas plasmáticas.
Una vez establecido el diagnóstico de feocromocitoma, es obli-
gatoria la localización del tumor; el 95% de ellos se encuentra
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 164-174]