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[Nódulos Pulmonares - Dr. José Miguel Clavero R.]
Sin embargo en los últimos años múltiples estudios han ido
demostrando que las resecciones sublobares serían cirugías
oncológicamente equivalentes a las lobectomías en tumores
menores de 2 cms (T1a) y especialmente en adenocarcinomas
mínimamente invasor o in situ (33-37).
Por lo tanto, se detectan más nódulos pulmonares debido al
mayor uso del TAC de Tórax. Su uso como herramienta de tami-
zaje ha demostrado ser efectivo en prevenir la mortalidad por
cáncer pulmonar y pesquisar un mayor número de cánceres en
etapas iniciales. Se pesquisan además nuevos tipos de nódulos
(VE y mixto) que se correlacionan con lesiones pre invasores o
tumores mínimamente invasores, para los cuales se discuten
nuevas alternativas de tratamiento. Esto ha significado al
mismo tiempo una mayor complejidad en el manejo de estos
pacientes y en los protocolos de diagnóstico y seguimiento
de los diferentes tipos de nódulos pulmonares. Revisaremos
algunos de estos aspectos de mayor relevancia para la práctica
clínica.
Caracterización de los Nódulos Pulmonares
Como se mencionó la definición clásica de nódulo pulmonar
consiste en una imagen radiológica de lesiones pulmonares o
pleurales que se superponen a las estructuras normales con
un desarrollo más o menos similar en las tres dimensiones del
espacio. Se denomina nódulos a las opacidades de hasta 30 mm
de diámetro y masas a las mayores, siempre que estén al menos
parcialmente delimitadas (2).
Un nódulo pulmonar corresponde por tanto a tumores Etapa I
(T1a o T1b). Estas lesiones especialmente las menores de 2 cms
no son visibles a la Radiografía de Tórax siendo sólo pesquisables
mediante TAC, especialmente cuando son subsólidas.
El diagnóstico por imágenes mediante TAC de Tórax, cumple por
tanto un rol fundamental en la identificación y caracterización
de los nódulos pulmonares. Los cánceres pulmonares iniciales
pueden presentarse como nódulos de diferente densidad:
sólidos, cavitados, en vidrio esmerilado (VE: definidas como una
intensidad discretamente mayor a la del parénquima pulmonar
a través de la cual la vasculatura pulmonar es visible) o lesiones
mixtas con componente sólido y VE. Figuras 2 y 3 (3). En etapas
más avanzadas los CPNCP se presentan como nódulos de
mayor tamaño o masas (
>
3 cms), sin embargo también pueden
presentarse como lesiones consolidadas mal definidas, especial-
mente algunos adenocarcinomas productores de mucina. Estas
lesiones pueden ser indistinguibles de una neumonía, pero a
diferencia de estas persisten en el tiempo pese al tratamiento
antibiótico (27, 28).
Sólo un bajo número de los NP corresponden a cánceres pulmo-
nares (3, 38). En el estudio ELCAP 2,7% y en NLST a 3.8% de los
nódulos pesquisados correspondieron finalmente a un CPNCP
(21,23,38). Las principales características radiológicas que
ayudan a diferenciar un nódulo maligno de uno benigno son:
tamaño, densidad y refuerzo con el medio de contraste, además
son útiles el contorno del borde, forma, calcificaciones, conte-
nido graso y cavitaciones (3, 39).
Los NP con bordes irregulares, espiculados, lobulados o mal defi-
nidos tienen una mayor probabilidad de malignidad (40-42). Los
CPNCP tienen una mayor vasculatura que los nódulos benignos
(40). Al evaluar un nódulo en un TAC sin contraste inicial y
compararlo luego de la administración de medio de contraste
endovenoso se puede evaluar el cambio de densidad, medido
en Unidades Hounsfield (UH). Un incremento de menos de
15UH es muy sugerente de benignidad, con una sensibilidad de
98% (43, 44). Por el contrario un aumento de más de 15UH es
sugerente de malignidad. Usando como punto de corte 30UH el
valor predictivo positivo de que el nódulo sea maligno alcanza
un 71% (40, 43).
En relación al tamaño mientras mayor sea el tamaño del nódulo
mayor es su riesgo de malignidad. Los nódulos menores de 5 mm
tienen un riesgo de malignidad de 1%, entre 6 a 10 mm 24% y
entre 11 y 20 mm aumenta a 33%. Los nódulos sólidos mayores
de 20 mm tienen un riesgo de malignidad de 80% y los mayores
de 30 mm de 90% (45-47).
La variación del tamaño del nódulo en el tiempo es muy impor-
tante en determinar la probabilidad de malignidad. Nódulos
que crecen muy rápido (semanas) o que disminuyen de
tamaño sugieren un origen inflamatorio infeccioso. En cambio
el crecimiento de un nódulo durante su seguimiento sugiere
malignidad. El tiempo de duplicación de los nódulos, es decir
el tiempo que un nódulo demora en duplicar su volumen (que
corresponde aproximadamente a un aumento del diámetro
en un 25%) varía entre 20 y 600 días, siendo más prolongado
en las lesiones en VE (48, 49). Por su lento crecimiento estas
lesiones deben seguirse al menos por 3 años para determinar
su potencial maligno (50).
Actualmente la densidad del nódulo es uno de los aspectos
más importantes a considerar en el estudio de los NP. Los
nódulos sólidos tienen un riesgo de malignidad general de
7%, y como se mencionó previamente, mientras mayor sea el
tamaño del nódulo mayor es el riesgo (51).
Las lesiones Subsólidas tienen un mayor riesgo de malignidad
que puede alcanzar un 18% (51). Las lesiones subsólidas pueden
corresponder a lesiones en Vidrio Esmerilado Puro (VE o GGO:
Ground Glass Opacity
) o a lesiones mixtas con un componente en
VE y una zona sólida (Figuras 4, 5 y 6).