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En nuestro país el cáncer pulmonar es ya el segundo cáncer
más frecuente, luego del cáncer gástrico (10). El aumento de
las esperanza de vida asociado a uno de los índices de taba-
quismo más altos de América Latina (41%), significará que en
los próximos años el cáncer pulmonar se convertirá en un serio
problema de salud pública en Chile (10-12).
Revisaremos brevemente algunos avances en el diagnóstico y
tratamiento del cáncer pulmonar y su relación con el manejo
actual de los nódulos pulmonares. Una presentación más
detallada se encuentra en un número anterior de la Revista
(13).
El cáncer pulmonar se divide en células pequeñas (CPCP)
que representa entre el 10 y el 15% del total de tratamiento
preferentemente médico y el cáncer pulmonar de células no
pequeñas (CPCNP) que representa el 85 a 90% restante y al que
nos referiremos con mayor detalle (14).
La sobrevida global del CPNCP es aproximadamente 16% a 5
años variando según la etapa desde un 60 y 80% a cinco años en
etapa I, a un 0 a 5% en etapa IV (15). Solo un 25% de los CPNCP
se presenta en etapas iniciales potencialmente curables, lo que
explica en parte la altísima letalidad de este tumor (15).
Los principales tipos histológicos del CPNCP son el adeno-
carcinoma (40-50%), el carcinoma escamoso (25%) y el de
células grandes (10%). En los últimos años se ha observado
un aumento progresivo en la frecuencia de adenocarcinomas,
donde además se identificaron inicialmente diversas muta-
ciones que dieron paso a la terapia personalizada en cáncer
pulmonar (16-18).
La
International Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC), la
American Thoracic Society
(ATS) y
la European
Respiratory Society
(ERS) establecieron recientemente una
nueva clasificación para los adenocarcinomas, diferen-
ciando entre adenocarcinomas invasores versus adeno-
carcinoma in situ y mínimamente invasor, debido a las
diferencias moleculares, aspecto radiológico, pronóstico y
alternativas de tratamiento (19).
Se abandonó el término de carcinoma bronquiolo-alveolar que
se prestaba a confusión y no se correspondía con la diferencia-
ción entre lesiones pre-invasoras, mínimamente invasoras o
invasoras (Tabla 1). Y se definió como componente estándar del
estudio anátomo-patológico de este tipo histológico el estudio
molecular para determinación de las mutaciones de EGFR y
translocación de ALK-ML4 dado su rol predictivo de respuesta
a terapia (19, 20).
En 2009 se adoptó la 7ª Edición de la Clasificación TNM de
cáncer pulmonar desarrollada por la (IASLC) (32). En ella se esta-
bleció como factor pronóstico independiente el tamaño del
tumor (T), debido a las diferencias en sobrevida encontradas
entre tumores menores de 2 cms (T1a), los de 2 a 3 cms (T1b),
entre 3 y 5 cms (T2a), entre 5 y 7 (T2b), y T3 los mayores de 7
cms (15).
El año 2011 el
National Lung Screening Trial
, estudio multicén-
trico con más de 50.000 sujetos, demostró claramente que la
detección precoz mediante TAC de Tórax de baja dosis dismi-
nuye la mortalidad por cáncer pulmonar en un 20%. En concor-
dancia con estudios previos de tamizaje mediante TAC de Tórax
la gran mayoría de los tumores pesquisados fueron en etapas
iniciales (21-23).
El tratamiento de elección en las etapas iniciales del cáncer
pulmonar es quirúrgico (24, 25). La cirugía oncológica estándar
es la Lobectomía más una Linfadenectomía mediastínica, lo que
fue establecido en 1995 por el único estudio randomizado hasta
la fecha (26). Esta cirugía se realiza actualmente por Videotora-
coscopía, con los consiguientes beneficios de las cirugías míni-
mamente invasivas (27-32).
tabla 1. Clasificación de Adenocarcinomas
Pulmonares de la IASLC/ATS/ERS
Lesiones pre-invasoras
• Hiperplasia Adenomatosa
Atípica
• Adenocarcinoma
in situ
<
3 cm
(previamente Carcinoma
Bronquioloalveolar –BAC)
Adenocarcinomas
Mínimamente Invasores
• Lesión de
<
3 cms con
componente invasor
<
5 mm
• Tipos no-mucinoso,
mucinoso y mixto
Adenocarcinomas
Invasores
• De predominio lepídico
con
>
5 mm invasión
(previamente BAC no
mucinoso)
• Otros tipos: Acinar,
papilar, micropapilar,
sólido
Otras variantes de
Adenocarcinomas
invasores
• Adenocarcinoma
invasor mucinoso
(previamente BAC
mucinoso)
• Otros tipos: coloideo,
fetal, entérico
Adaptado de Travis WD, et al. Journal of Thoracic Oncology 2011, 6(2):
244-285.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 302-312]