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Introducción
Asma se define según la guía GINA (
Global Initiative for Asthma
)
2014 como una enfermedad heterogénea caracterizada por
inflamación crónica de la vía aérea que se manifiesta por historia
de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, sensación de
obstrucción torácica y tos, variables en el tiempo y en inten-
sidad, además de limitación obstructiva variable o reversible de
los flujos espiratorios (1).
El asma es una de las patologías crónicas más frecuentes, con
aumento de la prevalencia en las últimas décadas. Según la
ubicación geográfica varía entre el 1% y el 18% de la población
(1). El estudio ISAAC (
International Study of Asthma and Allergies
in Childhood
) reportó que la prevalencia de asma en América
Latina se incrementa en un 0,32% por año (16,5 a 18,8%) en
adolescentes y un 0,07% por año (19,9 a 21,4%) en escolares de
menor edad (2). Aún no se dispone de estudios de prevalencia
de asma bronquial en adultos en Chile. Según estudios extran-
jeros el asma severa afectaría el 5 a 10% de la población total
de pacientes asmáticos, sin embargo representa la mayor carga
sanitaria por esta enfermedad (3, 4).
El objetivo del manejo del asma es lograr el control de los
síntomas con terapia ajustada según la severidad (la que puede
fluctuar en el tiempo) y la disminución del riesgo de exacer-
baciones (1). La mayoría de los pacientes logra un adecuado
control con corticosteroide inhalado (CSI) y agonistas ß-adre-
nérgicos, aunque existe un grupo de pacientes que requiere
terapia adicional con otros medicamentos controladores, inclu-
yendo los corticoesteroides orales (CSO).
La definición de asma severa ha evolucionado y hasta hace poco se
reservaba para pacientes que necesitan de dosis alta de corticoste-
roides inhalados (CSI) o uso casi continuo de CSO para mantener el
control de los síntomas. En el último año la ERS (
European Respiratory
Society
) y la ATS (
American Thoracic Society
) han publicado en forma
conjunta una Guía Internacional para la definición, manejo y trata-
miento del asma severa (3). En ella se propone una nueva
definición
de asma severa:
se requiere la presencia del diagnóstico confirmado
de asma y el manejo adecuado de las comorbilidades, en un paciente
que necesita terapia con alta dosis de CSI más un segundo medica-
mento controlador para prevenir la pérdida de control del asma o
que persiste sintomático a pesar de este nivel de terapia. La defi-
nición operacional según esta nueva guía incluye a los pacientes
asmáticos en terapia combinada en escalón 4 y 5 de la guía GINA (Ver
Tabla 1). La dosis alta de CSI es dependiente de la edad (ver Tabla 2).
La definición de
asma no controlada
según la guía ATS/ERS del
2014 para el asma severa se resume también en la Tabla 1. Los
pacientes que no se ajusten a la definición de asma “no contro-
lada” según estos cuatro criterios, pero que empeoren el control
al reducir los corticosteroides (dosis alta de CSI o CSO), también
se clasifican como pacientes con asma severa (3).
En todos los pacientes con asma severa se debe realizar una
evaluación clínica para confirmar el diagnóstico de asma bron-
quial, evaluar la presencia de factores desencadenantes de los
síntomas, la adherencia a la terapia y la presencia de comor-
bilidades. También se recomienda realizar una aproximación al
fenotipo del asma en pacientes con asma severa para optimizar
la terapia con estrategias personalizadas (3).
tabla 1. Definición de asma severa según la guía ATS/ERS 2014
Definición de asma severa y asma no controlada
Paciente con diagnóstico de asma confirmado que requiere de terapia según escalón GINA 4-5 (dosis alta de CSI y LABA, o
anti-leucotrienos/teofilina) durante el último año, o CSO por más del 50% del año previo para prevenir el estado de asma “no
controlada” o que permanece “no controlada” a pesar de esta intensidad de terapia.
El asma “no controlada” se define según la presencia de al menos 1 de los criterios siguientes:
1) Pobre control de los síntomas:
puntaje en cuestionario ACQ
>
1.5, o puntaje ACT
<
20, o bien “mal control” según criterios de
la guía GINA.
2) Exacerbaciones frecuentes severas:
2 o más tratamientos con CSO en el último año (duración
>
3 días en cada episodio).
3) Exacerbaciones graves:
antecedente de hospitalización, ingreso a unidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica en el
ultimo año a causa una exacerbación de asma.
4) Espirometría con limitación obstructiva
con VEF1 post broncodilatador
<
80%.
GINA: Global Initiative for Asthma; LABA: long-acting b2- agonista; CSO: corticosteroide oral; ACQ: Asthma Control Questionnaire ; ACT:
Asthma Control Test; VEF1:Volumen Espiratorio Forzado del 1er segundo.
Adaptada de (3).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 267-275]