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El uso de
biopsia bronquial
obtenida por fibrobroncoscopía
no se recomienda en la práctica clínica habitual y solo se
reserva a centros de investigación para el análisis de infla-
mación y remodelación de la vía aérea o en casos en que se
sospeche la presencia de otras patologías como sarcoidosis,
malignidad o enfermedades intersticiales del parénquima
presentes en la tomografía axial computada (TAC) de tórax.
El
estudio de imágenes
en asma severa debe incluir al menos
la radiografía de tórax. Se recomienda una evaluación con
TAC de
tórax de alta resolución
en caso de compromiso del parénquima
pulmonar en la radiografía de tórax, disminución de la DLCO o
presentación clínica atípica en adultos y niños. Esta recomen-
dación de estudio con imágenes de alta resolución se basa en la
necesidad de descartar diagnósticos alternativos (3) (ver Tabla 3).
La TAC de tórax de alta resolución con fase en espiración permite
además evaluar el grado de atrapamiento aéreo, fenómeno que
se ha correlacionado con la severidad del asma y con exacerba-
ciones frecuentes (15).
EVALUACIÓN DE LOS DESENCADENANTES DE
SÍNTOMAS, ADHERENCIA A LA TERAPIA Y DE LAS
COMORBILIDADES
Al evaluar
desencadenantes de los síntomas
además de los alér-
genos e irritantes habituales se debe siempre indagar la acti-
vidad laboral y recreativa. El asma ocupacional, o exacerbada
por el trabajo, se estima que afecta aproximadamente al 15% de
la población de asmáticos (16, 17); puede desarrollarse ante la
exposición en el tiempo a diversos agentes inhalatorios capaces
de producir sensibilización en el paciente, como por ejemplo la
exposición a proteínas de animales de laboratorio, látex, gluta-
raldehído, diisocianato de tolueno (fabricación de espuma de
poliuretano, barnices, pinturas y plásticos), harina en la industria
de la panadería, entre otros.
La
confirmación de la adherencia al tratamiento
es un aspecto
fundamental antes de realizar una exploración con exámenes
complejos o escalar en la terapia, pues se ha demostrado que
al menos el 50% de los pacientes no cumple con la terapia (18).
Se debe explorar periódicamente las causas de incumplimiento:
temor a efectos secundarios, costos o acceso a medicamentos,
desinformación, problemas en la técnica inhalatoria. El uso de
un plan escrito simple y esquemático ha demostrado ser una
herramienta útil para mejorar la adherencia (1) y debe incluir la
terapia controladora (de uso regular), la terapia de rescate (para
controlar los síntomas), además de cuáles son los síntomas y los
valores mínimos de PEF ante una crisis.
La contribución de algunas
comorbilidades
puede ser signi-
ficativa en la severidad del asma y su manejo clínico puede
mejorar los síntomas en algunos pacientes (ver tabla 4). La
rinosinusitis
crónica
es una comorbilidad frecuente y consti-
tuye un factor de riesgo independiente de exacerbaciones en
pacientes asmáticos (19). La
poliposis
nasal
puede asociarse a
enfermedad exacerbada por aspirina, con riesgo de exacer-
baciones gatilladas por ingesta de aspirina o de otros anti-
inflamatorios no esteroidales (AINE). El
reflujo
gastroesofágico
sintomático es muy frecuente en asma severa y puede tratarse
con inhibidores de la bomba de protones, sin embargo existe
controversia si el tratamiento mejora el control del asma.
La
obesidad
se asocia a un aumento de los síntomas de asma,
sin embargo no está claro si la obesidad induce el desarrollo
de asma o si actúa como una comorbilidad, pues la obesidad
por sí misma puede producir cambios fisiopatológicos que se
asocian a disnea y alteraciones en la mecánica respiratoria (20).
La
disfunción
de cuerdas vocales
en presencia de asma severa
debe manejarse con fonoaudiología. La
cesación
tabáquica
es
imperativa, pues constituye un factor de riesgo para exacerba-
ciones graves. En el caso de pacientes con
síndrome de apnea
obstructiva del sueño,
su tratamiento especifico mejora los
síntomas nocturnos de disnea. También, como en otras pato-
logías, las enfermedades psiquiátricas pueden complicar el
tabla 3. Patologías que pueden simular el
diagnóstico de asma bronquial en pacientes
adultos (sin orden de frecuencia)
Adaptada de (3).
Disfunción de cuerdas vocales
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Bronquiolitis (aguda o crónica)
Crisis de pánico con hiperventilación
Insuficiencia cardiaca congestiva
Bronquiectasias/fibrosis quística
Neumonía por hipersensibilidad
Síndrome hipereosinofílico/neumonía eosinofílica crónica
Embolia pulmonar
Tumores endobronquiales/cuerpo extraño
Estenosis traqueal/traqueobroncomalasia
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
Síndrome Churg-Strauss
Neumonía organizada criptogénica (COP)
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 267-275]