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[ASMA SEVERA EN ADULTOS: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO - Dra. Paulina Barría P. y cols.]
diagnóstico y manejo del asma severa. La ansiedad, depresión
y otras patologías mentales también constituyen comorbili-
dades que deben ser manejadas y compensadas por un espe-
cialista antes de modificar la terapia antiasmática.
LA IMPORTANCIA DE EVALUAR EL FENOTIPO EN EL
PACIENTE CON ASMA SEVERA
Actualmente se reconoce la variabilidad de las caracterís-
ticas clínicas, funcionales y biológicas de los pacientes con
asma, lo que ha hecho surgir el concepto de fenotipos, es
decir, diferentes subgrupos de pacientes con características
observables y comunes que resultan de la interacción entre
el genotipo y el ambiente. Si bien los pacientes con asma
severa comparten ciertas características clínicas y de función
pulmonar, existen marcadores biológicos que los diferen-
cian entre asmáticos con perfil de tipo Th-2 “alto” y Th-2
“bajo”(21,40). La inflamación de tipo “Th-2 alto” se asocia a
mediadores de los linfocitos Th-2 (T helper) como la interleu-
kina 4 (IL-4), interleukina 5 (IL-5) e interleukina 13 (IL-13), las
cuales contribuyen a un aumento del número y activación de
eosinófilos y a la producción de inmunoglobulina E (IgE). Últi-
mamente han surgido nuevos marcadores como la medición
de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO), eosinófilos en
sangre y en vía aérea y niveles de periostina en sangre (Ver
Figura 1).
Estudios recientes realizados en base a análisis estadístico
de cohortes de pacientes con asma severa demuestran la
existencia de al menos cinco fenotipos agrupados según
características clínicas, de función pulmonar, biológicas y
de la inflamación presente en la vía aérea. En la cohorte del
programa SARP (
Severe Asthma Research Program, National
Heart, Lung, and Blood Institute
) en más de 1500 pacientes se
identificó cinco fenotipos en adultos con asma severa, mode-
rada y leve (22): tres grupos de asma alérgica de inicio precoz
(leve, moderada y severa), un cuarto grupo de pacientes con
asma de inicio tardío asociado a obesidad y al género feme-
nino, con reducción del VEF
1
y uso frecuente de corticoide
sistémico, y un quinto grupo de pacientes con asma de inicio
tardío menos atópica, pero muy severa y con escasa reversi-
bilidad de los flujos espiratorios. En un estudio europeo (23)
se analizó fenotipos en base a características clínicas y de
esputo inducido (% de eosinófilos), demostrando la presencia
de cuatro grupos que se aproximan a los fenotipos de otros
estudios: asma alérgica de inicio precoz, asma en obesidad sin
eosinofilia, asma de inicio precoz con predominio de síntomas,
y asma de inicio tardío con predominio de la inflamación. Si
bien existen diferencias en las características analizadas, existe
concordancia en los resultados de diversos estudios de feno-
tipos en asma severa (22-24).
El asma severa afecta al 5 a 10 % de la población general de asmá-
ticos (3, 4) y representa una considerable carga económica sani-
taria. El mejor conocimiento de las características biológicas en
estos pacientes ha permitido el desarrollo de nuevas terapias, más
especificas y dirigidas al fenotipo. Actualmente ya se dispone de
terapia biológica con anticuerpo anti-IgE (omalizumab), aprobado
para pacientes con asma severa alérgica e IgE elevada. Es previsible
que en los próximos años se disponga de nuevas terapias para el
uso clínico pues existen varias moléculas en fase de estudio clínico
avanzado, como por ejemplo mepolizumab (anticuerpo mono-
clonal anti IL-5) indicado en asma severa con eosinofilia y lebriki-
zumab (anticuerpo monoclonal anti IL-13) (25). Ver Tabla 4.
FENOTIPO
BIOMARCADOR
TRATAMIENTO
ASMA ALÉRGICA
IgE sérica elevada, atopia, eosinofilia en sangre Anti IgE (omalizumab)
ASMA EOSINOFÍLICA
Exacerbaciones frecuentes, eosinofilia en
esputo, asma dependiente de esteroides
Anti receptor de IL4 (dupilumab)
ASMA NEUTROFÍLICA
Neutrófilos en esputo inducido
Macrólidos (azitromicina)
OBSTRUCCIÓN DE FLUJOS
ESPIRATORIOS
Remodelación de la vía aérea, reducción de
VEF
1
, elevación de periostina en suero,
FeNO elevado
Anti IL13 (lebrikizumab)
EXACERBACIONES FRECUENTES
Eosinófilos en esputo, uso de corticoide oral
Anti IL5 (mepolizumab)
tabla 4. Nuevas terapias en asma bronquial propuestas según el fenotipo
Adaptado de (41).