Las Condes 26 03

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[ASMA SEVERA EN ADULTOS: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO - Dra. Paulina Barría P. y cols.]
presenta respuesta clínica a CSI se puede considerar aumentar
la dosis, sin embargo existe poca evidencia de beneficio a
>1000 mcg/dia de fluticasona (hasta 2000 mcg/día) o budeso-
nida >1600 mcg/día (28).
Corticoesterides Orales (CSO)
Se utiliza en aproximadamente el 30% de los pacientes con
asma severa (adicional a los CSI) para mantener el control del
asma, por lo que se plantea que estos pacientes presentan
“insensibilidad a corticoides”. Los mecanismos de esta presen-
tación clínica en asma severa han sido relacionados a la
presencia de obesidad, tabaco o inflamación “Th2-baja” (29).
Terapia con anti Ige (anticuerpo monoclonal omalizumab)
Esta aprobada desde el 2003 por la agencia FDA (Food and Drug
Administration) para indicación en asma moderada-severa no
controlada en pacientes >6 años de edad, IgE sérica elevada
(30-700 UI/ml) y sensibilización a alérgenos perenne (prick test
y/o in vitro por IgE específica). Se administra por vía subcutánea
en dosis de 0,016 mg/kg de peso por UI/mL de IgE al mes, en
intervalos de dos a cuatro semanas y por un mínimo de 16
semanas, siendo posible prolongar el tratamiento por al menos
un año en caso de respuesta clínica favorable. En Chile actual-
mente se encuentra aprobado por el Instituto de Salud Pública
en asma severa no controlada desde los seis años de edad, con
dosis que se calculan según peso e IgE (30-1500 UI/ml). Los
estudios clínicos con omalizumab demuestran una reducción
significativa de las exacerbaciones, mejoría de los síntomas y
calidad de vida, por lo que se recomienda realizar una prueba
terapéutica por 16 semanas para evaluar respuesta clínica (3).
La eficacia es difícil de predecir por lo que se intenta identificar
marcadores biológicos predictores de respuesta a omalizumab
en pacientes con asma severa y fenotipo Th2 “alto”, por ejemplo,
los niveles de periostina en sangre, recuento de eosinofilos en
esputo y FeNO (30). Omalizumab ha demostrando un perfil
de seguridad comparable a placebo para riesgo de anafilaxia,
efectos cardiovasculares y malignidad (31). Actualmente es
parte del arsenal terapéutico sugerido por las guías clínicas de
manejo del asma severa (1, 3, 40), siendo hasta el momento el
único tratamiento biológico aprobado en asma.
Termoplastía bronquial
Se ha utilizado desde el año 2010 para pacientes con asma
severa y síntomas persistentes a pesar de tratamiento con CSI
y LABA. Es una técnica experimental que se realiza por bron-
coscopía flexible y que consiste en la aplicación de calor por
radiofrecuencia (65ºC) a través de un catéter aplicado en el
árbol bronquial para reducir la masa y capacidad contráctil
del musculo liso bronquial, con el objetivo final de reducir las
exacerbaciones, mejorar la función pulmonar y la calidad de
vida. El estudio AIR-2 (32), aleatorizado en 288 pacientes con
VEF1 > 60% demostró una reducción de las exacerbaciones
severas en un 32% con termoplastía (adicionada a la terapia
convencional) comparada con broncoscopía placebo. Un análisis
sistemático reciente de la Base de datos Cochrane con resul-
tados de 429 pacientes reportó que la mejoría en la calidad de
vida, de los síntomas y de la función pulmonar a 12 meses no
es estadísticamente significativa luego de termoplastía (33). Los
criterios de selección de pacientes aún no están bien definidos,
pero se sugiere considerar este procedimiento para asmáticos
severos que requieran el uso intermitente o continuo de corti-
coide oral, que presenten deterioro de la función pulmonar
(VEF1 >50%) y ausencia de exacerbaciones con riesgo vital en el
pasado. Es una técnica novedosa pero aún no se conoce bien los
efectos a largo plazo, por lo que se recomienda realizar solo en
centros de investigación clínica (3).
¿CÓMO AJUSTAR LA TERAPIA ANTIASMÁTICA?
Antes de escalar en la intensidad de la terapia se recomienda
manejar las comorbilidades (3). Las recomendaciones de las
guías de expertos sugieren iniciar terapia controladora con CSI
en dosis alta o CSI asociado a LABA; si no se logra el control, se
recomienda adicionar un tercer medicamento controlador, con
alternativas como teofilina, antileucotrieno o tiotropio (1, 3).
Algunos pacientes pueden requerir en forma intermitente o
de forma permanente CSO. Una vez instalada una terapia con
medicamentos controladores se debe evaluar en forma pros-
pectiva cada 4 a 8 semanas la mejoría del control del asma.
Cuando este objetivo se logra en pacientes bajo tratamiento
adicional con CSO se debe descender gradualmente la dosis
hasta intentar la suspensión. La reducción de la dosis de CSI
se debe considerar solo si se ha logrado el control del asma
y si se ha suspendido previamente el CSO. Hasta el momento
no existen guías ni consenso de cómo descender en la terapia
antiasmática al lograr el control del asma. Algunas recomenda-
ciones de expertos sugieren realizar el descenso de un 25-50%
de la dosis de CSI cada 1 a 3 meses, hasta llegar a una dosis
media o baja (34).
Si se requiere escalar en la intensidad de la terapia desde un
tratamiento con dosis alta de CSI (1000 mcg/día de flutica-
sona o equivalente), se recomienda antes de aumentar la
terapia reevaluar el diagnóstico, la adherencia, la exposición
a desencadenantes o alérgenos y la presencia de comorbili-
dades no resueltas. Se puede aumentar la dosis de CSI hasta
1600-2000 mcg/día, agregar o sustituir por otro CSI de partí-
cula pequeña (ej. ciclesonida), intentar un curso de CSO o
sistémico, adicionar un tercer medicamento controlador (anti-
leucotrieno o teofilina), agregar terapia anti-IgE en pacientes
con atopia demostrada, o finalmente explorar terapias experi-
mentales. La recomendación en general es que debe referirse
a un especialista en asma en caso de pacientes con necesidad
de este nivel de tratamiento (1, 3).