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Este examen se debe utilizar siempre con un método confirma-
torio de toxinas de CD.
En los últimos años el
Ensayo molecular por Reacción de la
Polimerasa en Cadena (PCR) para detección de toxinas
se ha
propuesto como el método de elección en aquellos centros que
lo han implementado, dado lo fácil y rápido de la técnica, junto
a la alta sensibilidad (91,7-95%) y especificidad (94-95,5%) (10)
para la detección de toxinas del CD.
Los exámenes anteriores, se recomiendan procesar en heces
líquidas.
Los métodos de cultivo celular no se recomiendan como examen
diagnóstico, dado que requieren de cultivos anaerobios, lo que
hace más dificultoso el estudio.
No es recomendable solicitar exámenes de laboratorio confir-
matorios de erradicación del CD, bastando sólo la resolución
del cuadro clínico, dado que se ha demostrado que las toxinas
pueden dar positivo luego de semanas o meses luego de resuelto
el cuadro clínico (2, 13).
Se sugiere solicitar alguna imagen del abdomen y pelvis (Ej.
tomografía axial computada-TAC) sólo cuando se sospecha
una complicación como por ejemplo perforación o megacolon
tóxico.
TRATAMIENTO
Debe incluir la suspensión o cambio del antibiótico asociado,
dependiendo de la situación clínica del paciente. Si no es reco-
mendable suspender la terapia antibiótica, en lo posible se
debe optar por alguno menos asociado al desarrollo de DACD.
Además de ello se emplean medidas dietéticas, de apoyo
general e hidratación, en concordancia con la gravedad del
cuadro clínico.
El tratamiento dependerá de la severidad del cuadro de la DACD
(Tabla 4).
Terapia farmacológica:
En los cuadros catalogados como leve a moderado, se recomienda
el uso del Metronidazol oral durante 10 días. En la DACD severa, se
ha visto significativamente una mejor respuesta al uso de Vanco-
micina oral por 14 días (7). En los casos graves o complicados se
recomienda uso de Vancomicina oral por 14 días con o sin Metro-
nidazol iv. o Fidaxomicina oral por 10 días (7). Si esto fracasa, se
planteará la cirugía en los casos que se señalan más adelante. Sólo
en caso de presentar íleo, se ha recomendado uso de Vancomicina
por vía nasoenteral o enemas, junto con Metronidazol iv. (2, 9, 12).
En los casos de contraindicación al uso de Metronidazol como en
la embarazada, se deberá usar Vancomicina.
CIRUGÍA
Es una terapia de excepción en los pacientes con DACD y sólo se
plantea en aquellos casos graves que no responden a la terapia
médica, (Ej. desarrollo de megacolon tóxico, signos de perfora-
ción intestinal, colitis fulminante, shock refractario con lactato
elevado), sugiriéndose en estos pacientes la colectomía total
con ileostomía terminal. (18, 19).
RECURRENCIA
El tratamiento de un primer episodio de recurrencia puede
realizarse con Metronidazol o Vancomicina oral según seve-
ridad por 10-14 días (7). Una segunda recurrencia es más
complejo de tratar por la persistencia de esporas en el
intestino, o en el medio ambiente y la incapacidad además
del huésped, de entregar una respuesta inmunológica
adecuada.
En segundas recurrencias se ha utilizado con éxito la Fidaxomi-
cina, la cual se ha demostrado tendría menores tasas de recu-
rrencia en comparación con la Vancomicina, siendo limitado
su uso actualmente en Chile, por no encontrarse disponible,
siendo además, un antibiótico de alto costo.
Se presenta en Tabla 4 y 5 un resumen de dos esquemas de
terapias farmacológicas sugeridas
Otras alternativas que se han estudiado son la Rifaximina, Nita-
zoxanida, Teicoplanina, Tigeciclina, Ramoplanina, pero que dado
los pocos trabajos de investigación, alto costo, desarrollo de
resistencia y reacciones adversas, no se recomiendan de rutina
en la actualidad.
El uso de Inmunoglobulina intravenosa, sólo tendría un rol en
los pacientes portadores de hipogamaglobulinemia (13).
Los anticuerpos monoclonales se han estudiado fundamental-
mente en el desarrollo de vacunas para prevenir la infección por
CD (13, 16, 20).
El uso de colesteramina disminuye sintomáticamente la inten-
sidad de la diarrea, pero hay que tener la precaución de admi-
nistrarla alejado de la Vancomicina, para no alterar su absorción.
No se ha visto que su administración disminuya las recurrencias
de la infección (8, 13).
No se ha podido demostrar la utilidad del uso de probióticos
como terapia adicional de la DACD en todas sus formas de
presentación (13, 21-23). En el caso de la prevención de DACD,
los estudios aún son inciertos respecto al probable beneficio. No
se recomienda su uso en caso de inmunosupresión, habiendo
publicados algunos casos de fungemia por
S. boulardii
en esta
condición inmunológica.
[DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS - Dr. Samuel Sabah T.]