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por vía endoscópica, llamada disección endoscópica submucosa
(DES), recientemente incorporada al tratamiento del CCE precoz
de esófago.
Clasificación de la neoplasia superficial de
esófago
De acuerdo con la clasificación endoscópica publicada en el
Consenso de París (5), neoplasia superficial comprende la lesión
cuyo aspecto morfológico sugiere compromiso de las capas
mucosa y submucosa, sin infiltración de la muscular propia. En
Japón, las lesiones superficiales se denominan de tipo 0, en refe-
rencia a la clasificación de Borrmann de los tumores gástricos
avanzados (6). Existen tres subtipos de lesiones superficiales:
protruida (tipo 0-I), plana (tipo 0-II) y excavada (tipo 0-III). Las
lesiones que sobresalen se subclasifican en pedunculadas (0-Ip),
subpediculada (0-ISP) y sésiles (0-Is). En el esófago predominan
las neoplasias superficiales planas que se subdividen en super-
ficialmente elevadas en relación a la mucosa adyacente (IIA),
planas (IIB) y deprimidas (IIC), siendo raras las formas protruidas
y excavadas (5). Las neoplasias superficiales son además subdi-
vididas de acuerdo al grado de penetración transmural. M1
corresponde al epitelio y la capa basal, M2 a la lámina propia
o corion y M3 a la muscular de la mucosa. El compromiso de la
submucosa también se subdivide en SM1 (tercio superior), SM2
(promedio) y SM3 (tercio inferior).
En cuanto a la descripción histopatológica de los tumores
superficiales, la recomendación actual es utilizar la clasificación
de Viena (7), según la cual el cáncer se clasifica de acuerdo a la
clasificación TNM-p (“p” de la patología). En ausencia de invasión
de la lámina propia, la lesión se llama neoplasia intra-epitelial de
grado bajo o alto, y también se puede utilizar el término carci-
noma in situ (pTis). Cuando existe invasión de la lámina propia
esofágica, la neoplasia es llamada carcinoma intramucosal o
micro-invasivo (pT1m). Cuando hay infiltración de la submu-
cosa, la neoplasia se considera invasiva (pT1sm).
La importancia de estas subdivisiones se debe al hecho de que
el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos tiene estrecha rela-
ción con la profundidad de invasión tumoral vertical en la pared
del órgano. Este dato es un criterio fundamental para la selec-
ción de candidatos para terapia endoscópica con fines curativos.
Cuando el compromiso neoplásico se limita a la porción epite-
lial superficial (M1 y M2), el riesgo de compromiso linfonodal es
cercano a cero y el realizar la resección por vía endoscópica es
suficiente para obtener cura (5, 6). Cuando el cáncer invade la
muscularis mucosa (M3) y la porción proximal de la submucosa
a una profundidad de 200 μ (SM1) conceptualmente este riesgo
puede llegar del 9% al 19%, respectivamente. En estos casos, que
se sitúan en el límite del tratamiento endoscópico curativo, una
mayor evaluación es esencial que observe cuidadosamente los
siguientes parámetros: tamaño del tumor, presencia de invasión
linfática-vascular y la extensión horizontal (ancho) de la invasión
de la lámina muscularis de la mucosa. En el estudio de análisis
multivariada de Choi et al. (8), en el que se evaluaron 190 piezas
de esofagectomía, los autores observaron que en los tumores
que afectaban de manera focal M3/SM1, cuando el tamaño de
la lesión neoplásica es inferior a 3 cm, no hay invasión linfáti-
co-vascular; y si el compromiso de la lámina muscularis mucosa
tiene una anchura inferior a 3 mm, el riesgo de metástasis en los
ganglios linfáticos es muy bajo (1 de cada 63 casos o 1,5%). En
presencia de infiltración masiva de la submucosa (SM2 y SM3)
se encuentran metástasis de ganglios linfáticos en aproximada-
mente el 40% de los casos.
Indicaciones para el tratamiento endoscópico
de la neoplasia superficial de esófago
Los criterios clásicamente aceptados para la resección endos-
cópica con fines curativos del cáncer superficial de esófago (9)
incluyen: profundidad del compromiso restringida a las capas M1
y M2 (epitelio y lámina propia), longitud máxima de 3 cm y exten-
sión lateral de menos de ¾ de la circunferencia, máximo de 4
lesiones. Con técnicas mejoradas para la resección endoscópica,
especialmente después de la llegada de la DES, estos criterios
se amplificaron, aceptándose el tratamiento endoscópico de las
lesiones mayores de 3 cm, aun que ocupen toda la circunferencia
del esófago y sin límite en el número de lesiones, siempre que
sean intramucosal. La Tabla 1 sintetiza las recomendaciones de
la Sociedad Japonesa de Esófago en cuanto a las indicaciones de
resección endoscópica para los CCE de esófago (9).
TABLA 1. Directrices para manejo endoscópico
de cáncer precoz de esófago segun la Sociedad
Japonesa del Esófago
ABSOLUTA
Invasión de M1 y M2
<
2/3 circunferencia
DES
RELATIVA
Invasión de M3 o SM1 sin
metástasis linfática
Invasión de M1 o M2
>
2/3 circunferencia
DES + CRT
EN
INVESTIGACIÓN
Invasión de SM2
DES para
control local
+ CRT
Principios técnicos de la resección mucosa
endoscópica (EMR)
La pared del tubo digestivo está formada por dos componentes
principales: la mucosa y la muscularis propia. Estos elementos
están unidos por una capa de tejido conectivo (submucosa). La
pared del esófago tiene un espesor entre 3,5 y 4 mm, así que
para extirpar una lesión neoplásica superficial se corre el riesgo
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 565-571]
Ref. 9.