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de lesión involuntaria de la capa muscular y de la consiguiente

perforación visceral. Para evitar estas complicaciones, es nece-

saria la inyección de la submucosa para separarse la lesión a

tratar de la capa muscular propia. La solución más utilizada es

la solución salina al 0,9%. La desventaja de la solución salina es

su rápida disipación en la pared gastrointestinal que hace que

la eliminación de las lesiones mayores de 1 cm no sea posible,

solo con esta sustancia. Para estos casos se han desarrollado

soluciones viscosas que promueven el efecto de la “burbuja” por

un período más prolongado (10). Las soluciones viscosas más

utilizadas son el hialuronato de sodio, la glicerina y la hidroxi-

propilemetilcelulose (10). La elevación de la lesión neoplásica

después de la infiltración de la submucosa indica que no hay

invasión de la profundidad por el cáncer. Tras la inyección de

un volumen suficiente de solución en la submucosa, la lesión

elevada puede ser captada por el asa de diatermia y posibilita

la resección con adecuado margen de seguridad; este procedi-

miento es reconocido como mucosectomia (o EMR -

Endoscopic

Mucosal Resection).

Hay variaciones en las técnicas descritas de mucosectomía:

inyección y lazo; inyección, cap de mucosectomía y lazo con la

ayuda de la succión; mucosectomía después de la aplicación de

bandas elásticas. La resección endoscópica de la mucosa con la

ayuda del cap es el método recomendado para su aplicación en

el CCE de esófago (11-13).

Disección endoscópica de la submucosa (DES)

La técnica de DES fue desarrollada en el Japón con el obje-

tivo de permitir la resección en bloque de lesiones neoplásicas

mayores de 2 cm (14-16). La DES tiene beneficios secundarios,

como la producción de una muestra adecuada para el estudio

histológico, y desde el punto de vista clínico, para lograr una

resección local con mayor potencial de curación y menor tasa

de recurrencia local (17). Esta técnica se diseñó originalmente

para su aplicación en el estómago. Su uso en el esófago se desa-

rrolló más lentamente, porque en este órgano es un procedi-

miento de mayor complejidad y dificultad técnica, debido al

reducido espacio luminal del esófago, en comparación con el

estómago. El refinamiento y la estandarización de la DES, así

como el desarrollo de nuevos dispositivos, ha hecho posible

extender la aplicación de esta modalidad en el manejo del CCE

de esófago. Además de estos factores, el aumento en la detec-

ción de los tumores en una etapa temprana por el creciente uso

de la endoscopia de alta resolución y de la cromoendoscopia.

A esto se suma la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la

esofagectomia, han estimulado el desarrollo y la mejora de las

intervenciones terapéuticas endoluminal, las cuales permitan

conservar el órgano y mantener la calidad de vida de los

pacientes. En la actualidad, la DES es el método preferido para la

resección endoscópica del cáncer esofágico temprano.

Técnica de DES

En Japón, los procedimientos de DES se realizan bajo seda-

ción. Sin embargo, para los principiantes en la técnica, o

cuando el tiempo de ejecución estimado es superior a dos

horas, se recomienda la asistencia de un anestesiólogo y el

uso de anestesia general con intubación oro-traqueal (18).

Aunque no hay evidencia científica para justificar el uso de

antibioticoprofilaxis para la DES de esófago, esta práctica está

muy extendida en los centros japoneses con el uso de cefa-

losporinas de segunda generación mantenido durante tres

días por vía intravenosa.

Inicialmente se debe inspeccionar a fondo la extensión de

la lesión utilizando endoscopios con magnificación óptica y

cromoscopia digital. En seguida se debe proceder a cromos-

copia con lugol al 0,8% para el trazado preciso de los límites

de la lesión. En el esófago, el autor realiza el procedimiento

con estilete de aguja corta de 1,5 mm de largo con punta

redondeada

(Flush Knife-Ball-tiped 1.5, Fujifilm Co., Japón),

que

permite realizar todos los pasos de la DES: marcas, incisión,

disección de la submucosa, inyección simultánea de solución

salina y hemostasia de los vasos sanguíneos (19, 20). Se reco-

mienda emplear la unidad de electrocirugía ERBE VIO 200D o

300D (ERBE Elektromedizin, Turbingen, Alemania). Después de

la cromoendoscopia, se procede a marcar los límites de resec-

ción con el

Flush Knife

(FK), respetando los márgenes mínimos

de 2-5 mm (parámetros:

Soft coagulation,

Efecto 5, 100 vatios).

Los márgenes proximal y distal deben ser amplios en el esófago

(5 mm), mientras que los márgenes laterales necesitan ser más

conservadores (2 mm) para minimizar el riesgo de estenosis

esofágicas secundarias a las resecciones circunferenciales.

Después se procede a la inyección submucosa con agujas de

calibre 25 Gauge. Inicialmente se realiza una primera burbuja

submucosa con solución salina 0.9% y luego se inyecta una solu-

ción viscosa de ácido hialurónico (Muco-Up ®, Seikagaku, Japón)

que mantiene elevada la submucosa por un período más largo.

La inyección submucosa se debe iniciar en el margen oral de la

lesión, desde un extremo al otro; antes se debe observar una

elevación satisfactoria de la lesión (signo del levantamiento).

Se deben evitar inyecciones que traspasen en el centro de la

lesión neoplásica para minimizar el riesgo de siembras del

tumor en la capa muscular propia. Luego se procede a la incisión

transversal y lateral de la mucosa con el FK (Endocut I Efecto

4, duración de corte 2, intervalo de corte 3). La incisión debe

ser suficientemente profunda para atingir el plan submucoso

profundo junto a la muscular propia. En seguida se utiliza el

cap para exponer el tejido submucoso y se realiza la disección

submucosa en sentido oral-anal. Durante la disección con el FK

(coagulación forzada efecto 2, 40 vatios), siempre se precede a

la aplicación de corte eléctrico de más inyecciones de solución

salina en la submucosa. El movimiento del FK debe ser siempre

paralelo al eje de la pared esofágica y nunca perpendicular a

[Disección endoscópica de submucosa en el tratamiento del cáncer precoz de esófago - Dr. Vitor Arantes]