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de lesión involuntaria de la capa muscular y de la consiguiente
perforación visceral. Para evitar estas complicaciones, es nece-
saria la inyección de la submucosa para separarse la lesión a
tratar de la capa muscular propia. La solución más utilizada es
la solución salina al 0,9%. La desventaja de la solución salina es
su rápida disipación en la pared gastrointestinal que hace que
la eliminación de las lesiones mayores de 1 cm no sea posible,
solo con esta sustancia. Para estos casos se han desarrollado
soluciones viscosas que promueven el efecto de la “burbuja” por
un período más prolongado (10). Las soluciones viscosas más
utilizadas son el hialuronato de sodio, la glicerina y la hidroxi-
propilemetilcelulose (10). La elevación de la lesión neoplásica
después de la infiltración de la submucosa indica que no hay
invasión de la profundidad por el cáncer. Tras la inyección de
un volumen suficiente de solución en la submucosa, la lesión
elevada puede ser captada por el asa de diatermia y posibilita
la resección con adecuado margen de seguridad; este procedi-
miento es reconocido como mucosectomia (o EMR -
Endoscopic
Mucosal Resection).
Hay variaciones en las técnicas descritas de mucosectomía:
inyección y lazo; inyección, cap de mucosectomía y lazo con la
ayuda de la succión; mucosectomía después de la aplicación de
bandas elásticas. La resección endoscópica de la mucosa con la
ayuda del cap es el método recomendado para su aplicación en
el CCE de esófago (11-13).
Disección endoscópica de la submucosa (DES)
La técnica de DES fue desarrollada en el Japón con el obje-
tivo de permitir la resección en bloque de lesiones neoplásicas
mayores de 2 cm (14-16). La DES tiene beneficios secundarios,
como la producción de una muestra adecuada para el estudio
histológico, y desde el punto de vista clínico, para lograr una
resección local con mayor potencial de curación y menor tasa
de recurrencia local (17). Esta técnica se diseñó originalmente
para su aplicación en el estómago. Su uso en el esófago se desa-
rrolló más lentamente, porque en este órgano es un procedi-
miento de mayor complejidad y dificultad técnica, debido al
reducido espacio luminal del esófago, en comparación con el
estómago. El refinamiento y la estandarización de la DES, así
como el desarrollo de nuevos dispositivos, ha hecho posible
extender la aplicación de esta modalidad en el manejo del CCE
de esófago. Además de estos factores, el aumento en la detec-
ción de los tumores en una etapa temprana por el creciente uso
de la endoscopia de alta resolución y de la cromoendoscopia.
A esto se suma la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la
esofagectomia, han estimulado el desarrollo y la mejora de las
intervenciones terapéuticas endoluminal, las cuales permitan
conservar el órgano y mantener la calidad de vida de los
pacientes. En la actualidad, la DES es el método preferido para la
resección endoscópica del cáncer esofágico temprano.
Técnica de DES
En Japón, los procedimientos de DES se realizan bajo seda-
ción. Sin embargo, para los principiantes en la técnica, o
cuando el tiempo de ejecución estimado es superior a dos
horas, se recomienda la asistencia de un anestesiólogo y el
uso de anestesia general con intubación oro-traqueal (18).
Aunque no hay evidencia científica para justificar el uso de
antibioticoprofilaxis para la DES de esófago, esta práctica está
muy extendida en los centros japoneses con el uso de cefa-
losporinas de segunda generación mantenido durante tres
días por vía intravenosa.
Inicialmente se debe inspeccionar a fondo la extensión de
la lesión utilizando endoscopios con magnificación óptica y
cromoscopia digital. En seguida se debe proceder a cromos-
copia con lugol al 0,8% para el trazado preciso de los límites
de la lesión. En el esófago, el autor realiza el procedimiento
con estilete de aguja corta de 1,5 mm de largo con punta
redondeada
(Flush Knife-Ball-tiped 1.5, Fujifilm Co., Japón),
que
permite realizar todos los pasos de la DES: marcas, incisión,
disección de la submucosa, inyección simultánea de solución
salina y hemostasia de los vasos sanguíneos (19, 20). Se reco-
mienda emplear la unidad de electrocirugía ERBE VIO 200D o
300D (ERBE Elektromedizin, Turbingen, Alemania). Después de
la cromoendoscopia, se procede a marcar los límites de resec-
ción con el
Flush Knife
(FK), respetando los márgenes mínimos
de 2-5 mm (parámetros:
Soft coagulation,
Efecto 5, 100 vatios).
Los márgenes proximal y distal deben ser amplios en el esófago
(5 mm), mientras que los márgenes laterales necesitan ser más
conservadores (2 mm) para minimizar el riesgo de estenosis
esofágicas secundarias a las resecciones circunferenciales.
Después se procede a la inyección submucosa con agujas de
calibre 25 Gauge. Inicialmente se realiza una primera burbuja
submucosa con solución salina 0.9% y luego se inyecta una solu-
ción viscosa de ácido hialurónico (Muco-Up ®, Seikagaku, Japón)
que mantiene elevada la submucosa por un período más largo.
La inyección submucosa se debe iniciar en el margen oral de la
lesión, desde un extremo al otro; antes se debe observar una
elevación satisfactoria de la lesión (signo del levantamiento).
Se deben evitar inyecciones que traspasen en el centro de la
lesión neoplásica para minimizar el riesgo de siembras del
tumor en la capa muscular propia. Luego se procede a la incisión
transversal y lateral de la mucosa con el FK (Endocut I Efecto
4, duración de corte 2, intervalo de corte 3). La incisión debe
ser suficientemente profunda para atingir el plan submucoso
profundo junto a la muscular propia. En seguida se utiliza el
cap para exponer el tejido submucoso y se realiza la disección
submucosa en sentido oral-anal. Durante la disección con el FK
(coagulación forzada efecto 2, 40 vatios), siempre se precede a
la aplicación de corte eléctrico de más inyecciones de solución
salina en la submucosa. El movimiento del FK debe ser siempre
paralelo al eje de la pared esofágica y nunca perpendicular a
[Disección endoscópica de submucosa en el tratamiento del cáncer precoz de esófago - Dr. Vitor Arantes]