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El abordaje de la terapéutica es controversial

Existen, numerosos esquemas terapéuticos, con tres o cuatro

drogas, por 7 a 14 días de duración, las terapias secuenciales,

concomitantes, los tratamientos abreviados, esquemas alterna-

tivos para gérmenes resistentes. Un análisis de estas opciones y

una recomendación en diferentes escenarios, sería deseable en

esta revisión.

El Manejo del

Helicobacter pylori

Prevalencia de infección por

Helicobacter

pylori

En Chile, aunque hay variaciones según la geografía, la preva-

lencia se encuentra entre el 65-70%.

Se ha descrito (4) las tendencias de la exposición a su mayor

riesgo en lugares de diferentes patrones de cáncer gástrico.

La prevalencia es mayor en América del Sur, Centro América y

Asia. Al menos 2 veces mayor que el promedio, en países con

incidencia mayor de Cáncer Gástrico. El estudio incluye evalua-

ciones de diferentes períodos y los más recientes, revelan una

disminución de su prevalencia. En países con prevalencia baja,

no ha habido cambios. En países de alta prevalencia hay trabajo

por hacer (5).

Terapia

Una terapia ideal debe tener una alta tasa de erradicación, dura-

ción corta, con pocos efectos colaterales y mantener bajo costo.

La extensión del tratamiento a 14 días, parece ser importante,

al mejorar las tasas de erradicación. Se han diseñado nume-

rosos esquemas de terapia, pero éstos debieran ser diseñados

de acuerdo a la epidemiología y resistencia antibiótica del área

de trabajo.

Hay terapias, triples, cuádruples, secuenciales, concomitantes,

de duración variable (7-10-14 días), además de esquemas de

segunda línea, en casos de fracaso de erradicación que incluyen

nuevos antibióticos como levofloxacino (6).

Erradican en promedio con terapia secuencial 84,3% (IC 95%

82.1-86.4%). Es superior a triple terapia 7 días con RR 1,21 y

un NNT de 6. Superior a triple terapia 10 días con RR 1,11 y un

NNT de 10.

No es superior a triple terapia 14 días con RR 1.00 o terapias con

o sin bismuto.

La terapia secuencial erradica 72,8% de cepas resistentes a

claritromicina.

La duración ideal del tratamiento es controversial (Grupo

Cochrane). El aumentar a 14 días la triple terapia, aumenta la

tasa de erradicación, aumentando escasamente los eventos

adversos (7).

Estudios recientes han mostrado además, resultados con la

llamada terapia concomitante, que alcanza niveles muy satis-

factorios de erradicación, de hasta 94%. Esta terapia incluye

a un BBP (rabeprazol), amoxicilina, claritromicina y metroni-

dazol (8).

Hay tasas de resistencia variables según el área y se debe en

estos lugares, hacer estudios de resistencia. Hay países con

consumo importante y no discriminado de antibióticos, en los

cuales hay una tasa de resistencia mayor.

En esta terapia antibiótica, debiera considerarse el riesgo de

presentar CDI (Infección por

Clostridium difficile

).

En general, las terapias están basadas en claritromicina y metro-

nidazol, además de amoxicilina y uso de inhibidores del ácido

gástrico.

En los últimos años ha habido un aumento de la resistencia a

claritromicina y metronidazol con la creciente disminución de

las tasas de erradicación.

Se debe optar a tasas de erradicación superiores al 90%.

Parece ser de ayuda el monitorizar resistencia antibiótica en la

población a cargo.

Terapia secuencial

Régimen en el cual se administran los antimicrobianos en una

secuencia determinada, que se compara con su uso simul-

táneo.

Una opción sugerida sería iniciar con terapia dual con Bloquea-

dores de Bomba de protones (BBP) y amoxicilina (AMX) 1 gramo

dos veces al día, por 5 días, seguido por terapia triple, al agregar

nitroimidazolicos (metronidazol) los siguientes 5 días.

Como hemos dicho, no existe una terapia útil universal y es

necesario considerar un enfoque epidemiológico y bacterioló-

gico local, de acuerdo a cepas más frecuentes y su sensibilidad

antibiótica. Se requiere de estudios locales.

La triple terapia, tiene una eficacia aproximada cercana al 80%.

La terapia secuencial tendría éxito en más del 90%, o cifras de

84,3%, seguido de la triple terapia 14 días con dos antimicro-

bianos y luego 10 y 7 días.

La resistencia antibiótica y el fracaso del tratamiento, es un

problema frecuente actualmente y significa uso de más de un

esquema terapéutico y la existencia de terapias de segunda

línea y tercera línea, al retratar y debiera en estos casos, basarse

en estudios bacteriológicos (10).

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 572-578]