22 / 160
574
El abordaje de la terapéutica es controversial
Existen, numerosos esquemas terapéuticos, con tres o cuatro
drogas, por 7 a 14 días de duración, las terapias secuenciales,
concomitantes, los tratamientos abreviados, esquemas alterna-
tivos para gérmenes resistentes. Un análisis de estas opciones y
una recomendación en diferentes escenarios, sería deseable en
esta revisión.
El Manejo del
Helicobacter pylori
Prevalencia de infección por
Helicobacter
pylori
En Chile, aunque hay variaciones según la geografía, la preva-
lencia se encuentra entre el 65-70%.
Se ha descrito (4) las tendencias de la exposición a su mayor
riesgo en lugares de diferentes patrones de cáncer gástrico.
La prevalencia es mayor en América del Sur, Centro América y
Asia. Al menos 2 veces mayor que el promedio, en países con
incidencia mayor de Cáncer Gástrico. El estudio incluye evalua-
ciones de diferentes períodos y los más recientes, revelan una
disminución de su prevalencia. En países con prevalencia baja,
no ha habido cambios. En países de alta prevalencia hay trabajo
por hacer (5).
Terapia
Una terapia ideal debe tener una alta tasa de erradicación, dura-
ción corta, con pocos efectos colaterales y mantener bajo costo.
La extensión del tratamiento a 14 días, parece ser importante,
al mejorar las tasas de erradicación. Se han diseñado nume-
rosos esquemas de terapia, pero éstos debieran ser diseñados
de acuerdo a la epidemiología y resistencia antibiótica del área
de trabajo.
Hay terapias, triples, cuádruples, secuenciales, concomitantes,
de duración variable (7-10-14 días), además de esquemas de
segunda línea, en casos de fracaso de erradicación que incluyen
nuevos antibióticos como levofloxacino (6).
Erradican en promedio con terapia secuencial 84,3% (IC 95%
82.1-86.4%). Es superior a triple terapia 7 días con RR 1,21 y
un NNT de 6. Superior a triple terapia 10 días con RR 1,11 y un
NNT de 10.
No es superior a triple terapia 14 días con RR 1.00 o terapias con
o sin bismuto.
La terapia secuencial erradica 72,8% de cepas resistentes a
claritromicina.
La duración ideal del tratamiento es controversial (Grupo
Cochrane). El aumentar a 14 días la triple terapia, aumenta la
tasa de erradicación, aumentando escasamente los eventos
adversos (7).
Estudios recientes han mostrado además, resultados con la
llamada terapia concomitante, que alcanza niveles muy satis-
factorios de erradicación, de hasta 94%. Esta terapia incluye
a un BBP (rabeprazol), amoxicilina, claritromicina y metroni-
dazol (8).
Hay tasas de resistencia variables según el área y se debe en
estos lugares, hacer estudios de resistencia. Hay países con
consumo importante y no discriminado de antibióticos, en los
cuales hay una tasa de resistencia mayor.
En esta terapia antibiótica, debiera considerarse el riesgo de
presentar CDI (Infección por
Clostridium difficile
).
En general, las terapias están basadas en claritromicina y metro-
nidazol, además de amoxicilina y uso de inhibidores del ácido
gástrico.
En los últimos años ha habido un aumento de la resistencia a
claritromicina y metronidazol con la creciente disminución de
las tasas de erradicación.
Se debe optar a tasas de erradicación superiores al 90%.
Parece ser de ayuda el monitorizar resistencia antibiótica en la
población a cargo.
Terapia secuencial
Régimen en el cual se administran los antimicrobianos en una
secuencia determinada, que se compara con su uso simul-
táneo.
Una opción sugerida sería iniciar con terapia dual con Bloquea-
dores de Bomba de protones (BBP) y amoxicilina (AMX) 1 gramo
dos veces al día, por 5 días, seguido por terapia triple, al agregar
nitroimidazolicos (metronidazol) los siguientes 5 días.
Como hemos dicho, no existe una terapia útil universal y es
necesario considerar un enfoque epidemiológico y bacterioló-
gico local, de acuerdo a cepas más frecuentes y su sensibilidad
antibiótica. Se requiere de estudios locales.
La triple terapia, tiene una eficacia aproximada cercana al 80%.
La terapia secuencial tendría éxito en más del 90%, o cifras de
84,3%, seguido de la triple terapia 14 días con dos antimicro-
bianos y luego 10 y 7 días.
La resistencia antibiótica y el fracaso del tratamiento, es un
problema frecuente actualmente y significa uso de más de un
esquema terapéutico y la existencia de terapias de segunda
línea y tercera línea, al retratar y debiera en estos casos, basarse
en estudios bacteriológicos (10).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 572-578]