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Puede tener múltiples etiologías, tanto digestivas como extra-
digestivas (Tabla 1). El reflujo gastroesofágico (RGE) es una de
las principales causas junto con los trastornos motores del
esófago y el dolor torácico funcional de presumible origen
esofágico.
PATOGENIA
1. Reflujo Gastroesofágico:
El RGE es la causa más frecuente de DTNC y es el primer cuadro
que debe ser excluido en pacientes que son derivados al
gastroenterólogo.
Diversos estudios han mostrado una elevada prevalencia de
síntomas de reflujo en pacientes con DTNC (2). A modo de
ejemplo, estudios efectuados en la comunidad muestran que
un 53% de los pacientes con DTNC experimentan pirosis y un
58% regurgitación ácida (5). Locke y cols han mostrado que el
DTNC es más frecuente en pacientes que experimentan pirosis
al menos una vez a la semana (37%) en comparación con aque-
llos que presentan pirosis en forma infrecuente (30.7%) y los que
no tienen ningún síntoma de RGE (7.9%) (6).
Estudios realizados con pH metría de 24 horas han mostrado
que cerca de la mitad de los pacientes con DTNC tiene una
exposición ácida anormal, con valores variables en los diferentes
estudios entre un 37,5 a un 67% (2).
La presencia de anormalidades de la mucosa esofágica en la
endoscopía parece ser menos frecuente que la presencia de
síntomas o alteraciones en la pH metría. En diferentes estudios,
se encontraron hallazgos endoscópicos sugerentes de RGE,
entre un 44 a un 75% de los pacientes con DTNC. El hallazgo
más frecuente fue la presencia de esofagitis erosiva de bajo
grado (2).
El mecanismo mediante el cual el RGE causa DTNC aún no es bien
comprendido. Se han propuesto diferentes teorías, entre ellas,
sensibilización periférica de aferentes sensoriales esofágicas lo
que lleva a una exacerbación de las respuestas tanto a estímulos
fisiológicos como patológicos, modulación de la función neural
aferente a nivel del asta dorsal de la médula espinal o a nivel del
sistema nervioso central.
En un estudio realizado en sujetos sanos se evaluó la respuesta
a la distensión intraluminal del esófago mediante barostato
electrónico utilizando un balón, antes y después de infundir a
nivel distal del esófago solución salina o ácido clorhídrico 0.1 N.
En comparación con la solución salina la perfusión de ácido
redujo los umbrales de percepción y de dolor, demostrando
la presencia de sensibilización de vías aferentes mecanosen-
sitivas mediante la exposición transitoria de ácido a nivel del
esófago (7).
Sarkar y cols en un estudio con 19 voluntarios sanos y 7 pacientes
con DTNC, infundieron ácido clorhídrico en el esófago distal por
30 minutos y evaluaron la respuesta sensorial a estimulación
eléctrica en el esófago proximal tanto antes como después de
la infusión. En los sujetos sanos la perfusión de ácido disminuyó
los umbrales a dolor en el esófago proximal. Los pacientes con
DTNC tuvieron un umbral basal al dolor más bajo que los sujetos
normales luego de la exposición al ácido (8).
Otra posible explicación ha sido la demostración de una correla-
ción temporal entre contracciones sostenidas de la musculatura
longitudinal del esófago evaluadas mediante ultrasonografía
intraluminal de alta frecuencia y dolor torácico tanto espon-
táneo como provocado (9).
Además diversos estudios han demostrado que pacientes con
DTNC y evidencias de RGE (hallazgos endoscópicos/pHmetrías
alteradas) frecuentemente responden a la terapia antisecretora.
Entre un 78-92 % de los pacientes con DTNC con evidencias
objetivas de RGE responden a la terapia con inhibidores de la
bomba de protones (2).
Tabla 1. Causas Frecuentes de Dolor torácico
No Cardiogénico
Esofágicas
• Reflujo gastroesofágico
• Trastornos motores del esófago
• Dolor torácico funcional de
presumible origen esofágico
Musculoesqueléticas
• Sd de Tiezte
• Costocondritis
• Fibromialgia
• Xifodinia
Pulmonares
• Neumonia
• Tromboembolismo pulmonar
• Neoplasias pulmonares
• Sarcoidosis
• Neumotórax o neumomediastino
• Masas intratorácicas (benignas y
malignas)
Gastrointestinales
• Gástricas
• Biliares
• Pancreáticas
Misceláneas
• Alteraciones aórticas
• Pericarditis, miocarditis
• Herpes zoster
• Alteraciones psicológicas
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 579-585]