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gitis y/o pHmetría de 24 horas anormal. Existen estudios que
han evaluado lansoprazol y rabeprazol también con buenas
respuestas terapéuticas (22).
Para pacientes que continúan con dolor torácico y que no
responden a IBP, pero que tienen demostrado reflujo ácido
patológico con una fuerte correlación sintomática en el estudio
ambulatorio de pH, la cirugía antiRGE debe ser considerada.
2. Manejo de las alteraciones de motilidad
Diversos relajantes de la musculatura lisa han sido utilizados para
el tratamiento del DTNC en pacientes con trastornos motores
espásticos, como nitratos, donadores de óxido nítrico, inhibi-
dores de la 5-fosfodiesterasa y bloqueadores de los canales de
calcio. A pesar de que existen diversos estudios que evalúan
el impacto de estos agentes farmacológicos, la gran mayoría
se trata de estudios pequeños, pocos de los cuales son place-
bo-controlados (23).
En globo, los estudios que han utilizado nitratos en diferentes
dosis y formulaciones, han reportado alivio sintomático luego
de su administración a corto plazo. Estudios no controlados
han demostrado que los nitratos mejoran el dolor torácico en
pacientes con espasmo esofágico. Desafortunadamente efectos
secundarios como cefalea e hipotensión pueden limitar su uso
(23). No existe información respecto al efecto en otros tras-
tornos motores que no sean el espasmo esofágico y no hay
estudios placebo-controlados que puedan evaluar la ganancia
terapéutica de estos agentes.
Se ha estudiado la utilidad de los inhibidores de la 5-fosfodies-
terasa en paciente con DTNC y dismotilidad. En un estudio con
11 pacientes con diferentes alteraciones de la motilidad (casca-
nueces, espasmo difuso, esfínter esofágico inferior hiperten-
sivo y acalasia) el sildenafil mejoró el patrón manométrico en 9
enfermos (81.8%). Sólo 4 de estos enfermos reportaron mejoría
sintomática y dos debieron discontinuar la droga debido a
efectos secundarios (24). Hasta la fecha no hay estudios a largo
plazo con este tipo de componentes para pacientes con DTNC y
trastornos espásticos.
En cuanto a los bloqueadores de calcio ocho estudios han
evaluado el uso de nifedipino en pacientes con DTNC y
espasmo esofágico con mejoría sintomática. La gran mayoría
de los estudios fueron abiertos y muy pequeños por lo que es
difícil determinar el real beneficio de este fármaco. Estudios
con diltiazem también se han realizado demostrando resul-
tados variables (23).
Otra opción terapéutica ha sido la inyección de toxina botulínica
en pacientes con DTNC no acalasia. Miller y cols trataron a 15
pacientes con DTNC con alteraciones de la motilidad no acalasia,
que no habían respondido a tratamiento médico con inyección
intraesofágica de toxina botulínica (80 unidades). Hubo mejoría
sintomática del dolor torácico, disfagia y regurgitación en un
73% de los pacientes. Luego de un seguimiento a 10.6 meses
33% de los enfermos continuaba con una excelente respuesta
clínica, mientras que el 67% restante requirió retratamiento con
toxina o con dilatación neumática (25). Varios estudios similares
se han realizado en pacientes con espasmo esofágico en general
con buenos resultados.
3. Manejo de la hipersensibilidad esofágica
En el caso de pacientes con todo el estudio negativo, muchas
veces se llega al diagnóstico de Dolor Torácico Funcional de
presumible origen esofágico. Este cuadro se define según los
criterios de Roma III, como la presencia de dolor torácico en
la línea media del tórax, de calidad no quemante, en ausencia
de RGE y en ausencia de un trastorno motor específico. Todos
estos criterios deben haber estado presentes en los últimos
tres meses, con inicio de los síntomas al menos hace seis meses
antes del diagnóstico (26).
Para este tipo de pacientes la terapia se ha focalizado en el uso
de fármacos conocidos como moduladores del dolor o analgé-
sicos viscerales. Dentro de este grupo de fármacos se incluyen
a diversos antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de
la recaptación de la serotonina, trazodona, inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina), antagonistas TRPV1
y pregabalina (27).
Desde la introducción de los primeros antidepresivos para el
tratamiento del DTNC la lista de compuestos se ha expandido
en forma muy importante.
En una revisión sistemática reciente que evalúo el uso de anti-
depresivos en DTNC, los autores encontraron una disminución
significativa del dolor post tratamiento con el uso de venlafaxina
(50% con el fármaco vs 10% con placebo, p
<
0.001), sertralina
(63% con el fármacos vs 15% placebo, p=0.02) e imipramina
(52% vs 1%) (28).
Esta mejoría de los síntomas parece ser independiente de los
scores de depresión. Además habitualmente se utilizan en dosis
bajas.
Tricíclicos:
el tratamiento inicial con un tricíclico (amitriptilina,
nortriptilina, imipramina, desipramina), produce una remisión
de los síntomas en un 81% de los pacientes. Luego de una
respuesta incompleta a los IBP el 75% de los pacientes con DTNC
experimentan alivio sintomático con el uso crónico de tricíclicos
a bajas dosis por tres años. Este tipo de fármacos deben ser
administrados a dosis no-antidepresivas y en la noche (10-50
mg/noche) (27,28).
[DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO - Dra. Claudia Defilippi G.]