35 / 160
587
Introducción
El cáncer gástrico es actualmente el cuarto en frecuencia
y la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
Se presentan aproximadamente 870.000 casos nuevos
cada año, ocasionando en promedio 650.000 muertes en el
mundo (1, 2). La enfermedad tiene una variación geográfica
muy importante con altas tasas de prevalencia en países de
Asia Oriental, Europa Oriental y algunas regiones de América
Latina (3, 4). Entretanto, países como Estados Unidos la
frecuencia y la mortalidad es baja y ha disminuido en los
últimos 35 años (5).
El diagnóstico tardío es la principal razón de la alta morta-
lidad, mientras que el diagnóstico temprano y su trata-
miento son estrategias efectivas para mejorar la sobrevida
libre de enfermedad. En Japón, la realización masiva de
esófago-gastro-duodenoscopia (EGD) de tamizaje, junto
al desarrollo de mejores competencias en la detección
de lesiones tempranas, han mostrado ser efectivas como
medidas de prevención secundaria.
Definición de cáncer gástrico temprano
El cáncer gástrico temprano (CGT), también llamado
cáncer T1 según la clasificación de la WHO, fue defi-
nido por primera vez en 1962 por la
Japanese Society of
Gastroenterological Endoscopy,
como una neoplasia limitada
a la mucosa y submucosa, independiente del compromiso
linfático ganglionar. El pronóstico del CGT es muy favorable
con estudios que demuestran tasas de sobrevida total y
libre de enfermedad a cinco años de 97.1% y 100% respec-
tivamente. Entre patólogos japoneses y occidentales, ha
existido controversia en relación al diagnóstico del CGT.
Mientras en países occidentales el CGT es diagnosticado
cuando la lesión invade la lámina propia, en japón el CGT
es diagnosticado también en lesiones intramucosas, sin
que necesariamente exista compromiso de la submucosa.
Recientemente, se ha propuesto la clasificación de Vienna
de lesiones neoplásicas gastrointestinales, en donde la
displasia de alto grado clasificada como categoría 4 de
Vienna corresponde al CGT intramucoso de la clasificación
japonesa, acercando de esta forma la brecha entre occi-
dente y oriente (6).
Programas de TAMIZAJE
En la actualidad, Japón y China son los países líderes en
programas de tamizaje. Se ha comprobado, que, a pesar
de la alta prevalencia de la enfermedad en estos países, los
programas de tamizaje han permitido disminuir su morta-
lidad (7, 8). En otros países, no se han desarrollado estos
programas masivos de tamizaje, pero se han utilizado otras
estrategias como por ejemplo identificar poblaciones de
alto riesgo. En general, la incidencia de cáncer gástrico
aumenta después de los 40 años y es más frecuente en
hombres que en mujeres. Los familiares en primer grado
de pacientes con cáncer gástrico tienen un riesgo 1,5 veces
mayor de desarrollar la enfermedad. En países Latinoa-
mericanos como Chile, se han implementado importantes
estrategias no invasivas para identificar poblaciones con
alto riesgo de desarrollar gastritis atrófica mediante las
mediciones de Pepsinógeno-1, la relación Pepsinógeno 1/
Pepsinógeno-2, y 17-gastrina (9).
Diagnóstico endoscópico del CGT
El examen endoscópico es sin duda el mejor examen
para diagnosticar el CGT en estado curable. En algunos
aspectos, sin embargo, el modo en que la EGD se realiza
actualmente presenta varias limitaciones y dificulta en vez
de facilitar el hallazgo de una lesión temprana. Aunque es
el examen más realizado en la práctica clínica gastroin-
testinal, existen muchos centros donde este examen no
sigue un orden particular, no usa nomenclatura endo-lu-
minal precisa para describir regiones o áreas dentro del
estómago, y sólo fotográficamente registra áreas anor-
males de la mucosa. Llama la atención que estándares de
calidad en EGD como el tiempo óptimo de observación y la
realización de un examen completo, no son globalmente
aplicados, en centros de entrenamiento, ni se incluyen
en el
curriculum
de enseñanza universitaria. En contraste,
estándares de calidad en colonoscopia son muy usados y
dan importancia al examen completo y meticuloso de la
mucosa para encontrar lesiones neoplásicas y así reducir la
frecuencia de cáncer colo-rectal (10-12). Desde un punto
de vista global, la situación es aún más compleja, porque
ahora la EGD está siendo realizada por médicos de dife-
rentes especialidades. Por lo tanto, debe ser una prioridad
la estandarización del examen y la definición de criterios
de calidad en EGD. Recientemente, con la intención de
proveer un examen de alta calidad y aumentar la frecuencia
del diagnóstico del CGT, Emura et al, han propuesto un
método completo, detallado y de alta calidad denomi-
nado
Endoscopia Sistemática Alfanumérica Codifi-
cada
(SACE por su sigla en Inglés) (13). SACE es un método
que facilita el examen completo de toda la extensión del
tracto digestivo superior, basado en foto-documentación
sistemática secuencial, utilizando conceptos fundamen-
tales de anatomía endoscópica endo-luminal. Similar a
una tomografía axial computarizada para detección y
caracterización de una masa abdominal, SACE provee las
bases para realizar un examen endoscópico completo de
la entera superficie del tracto digestivo superior, sin dejar
espacios ciegos (no observados). Para esto, SACE utiliza
[Diagnóstico y Tratamiento Endoscópico del Cáncer Gástrico Temprano - Fabián Emura. MD y col.]