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[DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO - Dra. Claudia Defilippi G.]
2. Anormalidades de la motilidad esofágica
Sólo en una minoría de los pacientes con DTNC se ha demos-
trado la presencia de alteraciones de la motilidad esofágica.
Estudios realizados hace algunos años han mostrado que aproxi-
madamente un 30% de los pacientes con DTNC presentan altera-
ciones a la manometría esofágica. El esófago en cascanueces fue
la anormalidad motora más frecuentemente detectada (14.4%)
seguida por las alteraciones inespecíficas de la motilidad (10.8%).
El espasmo difuso, la acalasia, el esfínter gastroesofágico hiper-
tensivo son alteraciones infrecuentes en este grupo. Estos estu-
dios fueron realizados con manometría convencional (2, 10).
Un estudio chileno publicado por Rencoret y cols (11) describe
en 100 pacientes diagnosticados con DTNC que un 92%
presentó alteraciones a la manometría esofágica siendo el
esófago en cascanueces, el esfínter gastroesofágico hipoten-
sivo y las alteraciones motoras inespecíficas, las alteraciones
más frecuentemente encontradas en nuestro medio. Llama la
atención la alta tasa de alteraciones publicadas en este trabajo,
lo que pudiera estar dado por un sesgo de derivación.
La relación entre el DTNC y alteraciones de la motilidad esofágica
es un área de intensa controversia, dado que no siempre existe
una relación temporal entre el hallazgo de estas alteraciones y
la presencia de dolor torácico. Además con el desarrollo de la
manometría de alta resolución y con los criterios de Chicago 3.0
(12) alteraciones que antes se consideraban patológicas actual-
mente se consideran variantes de la normalidad. La presencia
de disfagia junto con dolor torácico aumenta la probabilidad de
que exista algún trastorno motor.
Se requiere de test diagnósticos que evalúen las características
biomecánicas del esófago para poder aclarar la relación entre
estos hallazgos y la presencia de dolor torácico.
3. Hipersensibilidad esofágica
Diversos estudios han documentado la presencia de altera-
ciones en la percepción del dolor independientemente de la
presencia o no de una alteración de la motilidad en este grupo
de pacientes.
La hipersensibilidad visceral es un fenómeno en el cual existe un
aumento de la percepción consciente de un estímulo visceral
independientemente de la intensidad del mismo. En pacientes
con DTNC se han propuesto mecanismos tanto centrales como
periféricos para este fenómeno.
La injuria del tejido esofágico, inflamación, espasmo o estí-
mulos mecánicos repetitivos pueden producir sensibiliza-
ción de neuronas aferentes. La presencia de hipersensibilidad
esofágica puede ser demostrada luego de que el estímulo
original ha desaparecido o la mucosa ha sanado. No se conoce
el mecanismo por el cual esta hipersensibilidad se sostiene en
el tiempo (2).
Estudios realizados en pacientes con DTNC no relacionado a
RGE, mediante el uso protocolos de distensión esofágica con
balón han mostrado que estos sujetos presentan dolor torá-
cico a volúmenes de distensión más bajos en comparación con
sujetos normales. No se ha demostrado diferencias del tono
esofágico entre estos dos grupos.
Rao y col usando planimetría por impedancia para evaluar a 24
pacientes con DTNC y 12 sujetos controles, mediante distensión
esofágica con balón, demostraron que los pacientes con DTNC
tienen umbrales más bajos para la primera sensación, discon-
fort moderado y dolor en comparación con sujetos normales.
Un dolor torácico típico se reprodujo en el 83% de los pacientes
con DTNC (13).
4. Comorbilidades psicológicas
La presencia de comorbilidades psicológicas es frecuente. Estas
afectan hasta un 75% de los pacientes. Entre ellas presentan una
alta prevalencia la ansiedad, las crisis de pánico y la depresión
mayor. También se ha descrito la presencia de neuroticismo,
comportamiento hipocondríaco, trastornos obsesivos-compul-
sivos, fobias y somatización (14).
EVALUACION DIAGNÓSTICA
1. Test de inhibidores de bomba de protones
Un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) se recomienda previo a la realización de
exámenes tanto invasivos como no invasivos para diagnosticar
RGE asociado a DTNC.
Existen dos diferentes enfrentamientos. Una terapia empírica
con IBP que dura 2 a 3 meses es frecuentemente utilizada como
el tratamiento inicial de manifestaciones atípicas de RGE entre
ellas el DTNC. Además existe una prueba de IBP o tratamiento
corto con IBP para el diagnóstico de RGE asociado a DTNC (15).
La dosis utilizada en el test de IBP varía entre 40 a 80 mg/día
de omeprazol, 30 a 90 mg/día de lansoprazol, 40 mg al día de
rabeprazol, por 1 a 28 días. Uno de los esquemas más utilizados
es 40 mg de omeprazol antes del desayuno y 20 mg antes de la
cena por 7 días (15).
En diferentes estudios la sensibilidad del test de IBP para diag-
nosticar RGE relacionado a DTNC varía entre 69-95% y la espe-
cificidad entre 67-86% (15).
En general se considera que el test con IBP es positivo cuando
el dolor torácico mejora en al menos un 50% luego del término
del tratamiento.