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2. Estudio de pH
Con la introducción del test de IBP y con la creciente utilización
de terapia empírica de IBP en el DTNC la utilidad de la pHmetría
de 24 horas ha disminuido.
Se sigue utilizando en aquellos pacientes en que se requiere una
medición objetiva de la presencia de reflujo, como por ejemplo
en aquellos pacientes que son candidatos a cirugía anti RGE o en
pacientes en los cuales la prueba con IBP no ha sido categórica
o es negativa (15).
Se ha propuesto que la impedancia-pH es más sensible en la
evaluación de pacientes con manifestaciones típicas o atípicas
de reflujo que no responden a doble dosis de IBP, dado el rol
que pudiera estar jugando el reflujo no ácido en pacientes con
DTNC (16,17). Esto aún se encuentra insuficientemente estu-
diado en la literatura médica como para dar una recomendación
específica.
3. Endoscopía digestiva alta
La Guía de la Asociación Americana de Gastroenterología del año
1990 recomienda el uso rutinario de la endoscopía en la evalua-
ción de los pacientes con DTNC (18), aunque diversos trabajos
han reportado tasas variables en cuanto a su utilidad diagnós-
tica.
La detección de alteraciones de la mucosa en pacientes con
DTNC varía entre un 10 a un 44%, siendo la esofagitis erosiva
el hallazgo más frecuente (15). El trabajo con mayor número
de pacientes, realizado por Dickman y cols en un total de 3688
pacientes que fueron a endoscopía por DTNC, encontró que un
44% presentaba una endoscopía normal. De los que presen-
taban alteraciones endoscópicas un 28.6% presentaba hernia
hiatal, 19.4% esofagitis erosiva, 4.4% Esófago de Barrett, 3.6%
estenosis esofágica y 2% úlcera péptica (19). Es decir que las
alteraciones encontradas a la endoscopía en este tipo de
pacientes están relacionadas a RGE.
No hay evidencia de que neoplasias del tracto gastrointes-
tinal alto se presenten exclusivamente con dolor torácico. Por
lo anterior algunos autores plantean que este procedimiento
diagnóstico debiera estar reservado para pacientes con DTNC
y síntomas de alarma como disfagia, odinofagia, baja de peso o
anemia (15).
4. Manometría esofágica
La manometría esofágica es la mejor herramienta disponible para
detectar la presencia de alteraciones de la motilidad esofágica.
En pacientes con DTNC diversos estudios han demostrado que
cerca de un 70% de los pacientes presentan una manometría
normal.
La acalasia es poco frecuente en pacientes con DTNC, presen-
tándose sólo en un 2% de los pacientes que van a estudio
manométrico. Aunque este cuadro típicamente se presenta con
disfagia y baja de peso, algunos pacientes pueden presentar
dolor torácico.
En un estudio reciente que incluyó a 211 pacientes con acalasia
(20), el dolor torácico estuvo presente en 55% de los enfermos,
disfagia en el 81%, regurgitación en 69% y pirosis en 57%. En
pacientes con DTNC recurrente, es importante descartar una
acalasia, debido a que el tratamiento de esta entidad difiere
substancialmente del tratamiento de pacientes con otras alte-
raciones de la motilidad, por lo que la manometría esofágica
está indicada en pacientes con DTNC no relacionado a RGE para
excluir esta condición (15).
En los últimos años se ha desarrollado y ha entrado a jugar un
rol importante en la práctica clínica la manometría esofágica de
alta resolución. Hasta la fecha no hay datos que muestren que
este procedimiento pueda aumentar el espectro diagnóstico en
comparación con la manometría convencional en pacientes con
DTNC (16).
5. Tests de provocación
Se han descrito por muchos años los denominados test de
provocación para estudiar a los pacientes con DTNC. Entre ellos
tenemos al test de perfusión de ácido (Test de Bernstein), los
test para evaluar dismotilidad esofágica (test de betanecol, test
de edrofonium, test de ergonovina, test de pentagastrina) y
los test de sensibilidad esofágica (test de distensión con balón,
planimetría por impedancia y estimulación eléctrica) (15).
No hay claridad de que estos procedimientos tengan alguna
utilidad en la práctica clínica. En general son exámenes difíciles
de realizar y de estandarizar los que deben ser reservados a la
investigación clínica (16).
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. Manejo del RGE
El manejo de un paciente con DTNC debe iniciarse con trata-
miento para el RGE con doble dosis de IBP, 30 minutos antes del
desayuno y cena por uno a dos meses. Si hay una respuesta favo-
rable al uso de IBP posterior a este período los pacientes deben
intentar disminuir la dosis del inhibidor de bomba a uno al día.
Esta recomendación se basa en estudios como el de Achem y
cols que al utilizar omeprazol 20 mg dos veces al día por un
período de dos meses vs placebo demostraron una mejoría de
un 81% vs 6 % del dolor torácico (21).
Se han evaluado diferentes IBP. Existe una buena evidencia para
el uso de omeprazol, especialmente en pacientes con esofa-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 579-585]