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Resultados de EMR vs. ESD
EMR es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro, pero
insuficiente para la resección en bloque de cualquier lesión
menor a 15 mm. Por otra parte, ESD tiene una frecuencia más
alta de complicaciones y requiere más destreza y habilidad
técnica. Estos resultados sugieren que, la EMR aumenta la
posibilidad de realizar una resección en fragmentos debido a
las limitaciones técnicas del procedimiento. Como es conocido,
cuando se realiza una resección en fragmentos, la curabilidad de
la resección no se puede determinar en el examen patológico,
dejando el resultado final como resección no curativa (39). Un
estudio japonés que comparó EMR con ESD reportó una mayor
tasa de resecciones completas curativas con ESD que con
EMR en lesiones mayores a 20 mm y en lesiones localizadas
en el tercio superior del estómago (40). Este estudio también
demostró que la resección en bloque es superior a la resección
en fragmentos, porque reduce la recurrencia local y facilita el
análisis histopatológico. Adicionalmente, un estudio coreano
de 402 resecciones gástricas reportó que la resección en
fragmentos presentó una tasa significativamente más alta de
recurrencia local (IC 95%, P= 0.001) comparado con la resección
en bloque. Este estudio demostró también que las lesiones
mayores a 20 mm fueron asociadas a resecciones incompletas y
recurrencia local (41).
Fundamentos espaciales básicos
A fin de vencer la dificultad técnica en ESD y reducir al
riesgo de eventos adversos, la aplicación de los conceptos
espaciales endoluminales, es un determinante principal.
Descritos originalmente por Emura y Cols., los conceptos
espaciales constituyen los fundamentos básicos técnicos
para realizar con éxito una ESD y son: horizonte, distancia,
tensión, dirección y secuencia (42).
Horizonte
El horizonte es la colocación apropiada de la cámara con
relación al eje horizontal de la lesión. La posición apropiada
en horizonte, localiza la lesión encima de la línea de corte
entre las 3 y las 6 del reloj, y la capa muscular propia en
la parte inferior. Se recomienda mantener esta posición en
todos los momentos del procedimiento.
Distancia
La distancia es el espacio físico entre el lente y la línea de
corte. En bisturíes de movimiento lateral como el IT-Knife2
se recomienda una distancia entre 0.5-20 mm. La entrada
del bisturí a esta distancia permite un control preciso de
la dirección del corte. Una distancia más larga es necesaria
para lesiones localizadas en la curvatura menor. En el caso
de bisturíes con movimiento de proximal a distal como el
Dual Knife, el Flush Knife o el bisturí de punta convencional,
la distancia óptima es de unos pocos milímetros. En estos
casos, la reducción al mínimo de la longitud del bisturí es
un principio general que disminuye el riesgo de perforación.
Tensión
La tensión es la fuerza del bisturí sobre el tejido submu-
coso, la cual se obtiene con la adecuada manipulación de
rueda grande y de la rueda pequeña del endoscopio (mano
izquierda) y del eje del tubo endoscópico (mano derecha).
La tensión aplicada es la mínima necesaria para conseguir
un corte de 1 a 3 mm en la submucosa y puede ser aplicada
en cualquier dirección.
Dirección
La dirección es la posición espacial hacia donde el bisturí
es dirigido. La dirección es determinada por el examinador
después de aplicar tensión sobre el tejido submucoso y
antes del corte. Utilizando un reloj imaginario, la dirección
del corte va de las tres a las nueve horas, pero puede ir en
una dirección diferente, siempre y cuando ésta sea paralela
a la muscular propia.
Secuencia
Es la manera como se debe pisar el pedal del electro coagu-
lador. Para ESD en estómago, nosotros sugerimos la secuencia
1, 2, 3 que consiste en 1 corte, durante 2 segundos por 3
veces consecutivas. Esta secuencia optimiza el tiempo del
procedimiento y proporciona estrategia en la disección,
minimizando el riesgo de perforación.
Fundamentos visuales básicos durante ESD
Además de los principios espaciales, los fundamentos visuales
básicos durante ESD, también contribuyen a minimizar las
complicaciones y mejoran la eficacia del procedimiento.
Primeramente, para lograr una imagen más clara en el monitor,
nosotros recomendamos limpiar el lente del endoscopio antes
del procedimiento con una solución comercial desempañante
de uso común. Durante el procedimiento, el reconocimiento
de vasos sanguíneos nutricios y de grueso calibre en la SM es
determinante para evitar el sangrado. Estos vasos pueden ser
cauterizados con electrocoagulación usando el bisturí o una
pinza tipo grasper. Es necesario reconocer cuándo inyectar en
la submucosa y cuánto es suficiente. Como principio básico, se
debe inyectar cuanto sea necesario para ver adecuadamente la
línea de corte en la submucosa. Finalmente, el uso adecuado
de la irrigación de agua del endoscopio es crítico para maxi-
mizar la visualización con un lente limpio.
Resultados de ESD en Japón
En la serie japonesa más grande, se reportaron 1.033 casos
de ESD en 945 pacientes (21). La tasa de resección en bloque
[Diagnóstico y Tratamiento Endoscópico del Cáncer Gástrico Temprano - Fabián Emura. MD y col.]