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La endoscopia terapéutica
La endoscopia terapéutica desempeña un papel fundamental
en el tratamiento del CGT. Históricamente, los métodos para
curar el CGT han incluido fulguración, uso de radiación láser,
coagulación eléctrica e inyección local de agentes antitu-
morales. En 1984, la técnica
“strip biopsy”
fue descrita como
una extensión de la polipectomía endoscópica con asa, para
remover pólipos del colon (20). La disección endoscópica
de la submucosa (ESD por su sigla en inglés), ha revolucio-
nado el tratamiento mínimamente invasivo del CGT, permi-
tiendo la extracción en bloque de tumores superficiales
de cualquier tamaño y se ha convertido en una alternativa
excelente a la cirugía convencional (21). Comparado con la
mucosectomía endoscópica convencional (EMR por su sigla
en inglés), ESD tiene un riesgo más bajo de recurrencia local,
y facilita el análisis histológico en un sólo bloque (22). De
amplia aceptación y uso en Asia, ESD ha ganado popularidad
en occidente debido al aumento gradual en el diagnóstico
de lesiones tempranas y por la disponibilidad reciente de
instrumentos comerciales para endoterapia. Sin embargo,
su aplicación ha sido limitada no sólo porque requiere alto
nivel de habilidad endoscópica sino que genera más efectos
adversos que EMR, aunque la mayor parte de estos pueden
ser manejados exitosamente durante el procedimiento (21).
Resultados recientes han mostrado que tanto la ESD como la
gastrectomía, tienen similar tasa de sobreviva y tasa libre de
enfermedad a cinco años, sin embargo, ESD mostró menor
tasa de eventos adversos post-operatorios (23). El diagnós-
tico temprano y las diferentes técnicas endoscópicas para el
tratamiento curativo del CGT con énfasis en ESD, son el foco
principal de esta revisión.
Principios de resección endoscópica
Con el objetivo de determinar las variables clínico-pato-
lógicas asociadas a metástasis linfática regional, investiga-
dores del Centro Nacional de Cáncer en Tokio, analizaron
retrospectivamente 5.265 pacientes con CGT que se some-
tieron a gastrectomía con disección linfática ganglionar
(24). Según este estudio, ninguno de los 1.230 tumores
diferenciados menores a 30 mm con o sin úlcera, presentó
invasión linfática regional (IC 95%, 0-0,3%), así como
ninguno de los 929 tumores bien diferenciados de cual-
quier tamaño sin úlcera (IC 95%, 0-0,4%). Además, ninguno
de los 145 tumores bien diferenciados menores a 30 mm
sin compromiso linfático o venoso que invadían la mucosa
o la capa submucosa superficial (SM1: hasta 500μm desde
la muscularis de la mucosa) presentó metástasis (IC 95%,
0-0.25%). En otro estudio realizado por los mismos autores,
se encontró que la invasión linfática regional fue insignifi-
cante (IC 95%, 0-3,1%) en adenocarcinomas bien diferen-
ciados con invasión SM1, menores a 30 mm y sin invasión
linfo-vascular. De lo anterior se concluye que, la linfade-
nectomía es innecesaria para tumores bien diferenciados
que invaden la capa mucosa o la capa SM1 y que satisfacen
los criterios previamente mencionados, constituyéndose
esto en el principio para realizar tratamiento endoscópico
al CGT (25). Estudios recientes han reportado que tumores
indiferenciados (como el carcinoma de células en anillo de
sello) limitados a la capa mucosa, menores a 20 mm y sin
úlcera, también tienen un riesgo casi nulo de invasión linfá-
tica regional (26).
Valoración del margen de la lesión
El uso de cromo-endoscopia con índigo carmín 0,25% es
determinante para identificar y definir adecuadamente el
margen de un CGT. La inadecuada estimación del borde
tumoral puede resultar en una resección incompleta y
en una recurrencia local tan alta como del 30% (27). La
cromo-endoscopia se recomienda una vez que la lesión
gástrica está identificada, para determinar el margen y
estimar la profundidad de la lesión (intra-mucosa, submu-
cosa o más avanzada) (28) (Figura 3). NBI con magnificación
no sólo es útil para definir los márgenes, sino también, para
identificar los patrones vasculares de los tumores bien y mal
diferenciados (29).
FIGURA 3. Técnica de aplicación de Índigo
carmine
Usando una jeringa desechable de 20 mL se irrigan aproximadamente
3 mL de colorante.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 586-599]