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fue de 98% (1.008/1.033) y la frecuencia total de resec-
ciones con márgenes negativos fue de 93% (957/1.033).
Sin embargo, la tasa de resección con márgenes negativos
disminuyó al 86% (271/314) en lesiones menores a 21 mm
y al 89% (216/243) en lesiones ulceradas. En términos de
sobrevida del CGT de tipo intestinal, un estudio de la Univer-
sidad de Tokio con 276 pacientes reportó una supervivencia
total a 5 años de 96.2% y una sobrevida libre de enfermedad
del 100% (43). Estas cifras muestran que la sobrevida de
pacientes tratados con ESD es comparable a la gastrectomía
con las ventajas considerables de ESD, tales como: preser-
vación del órgano y de la fisiología gástrica, menos estancia
hospitalaria, mínima medicación post-operatoria y ausencia
de incisiones en piel. En un reciente estudio japonés de 589
casos de ESD de acuerdo a los criterios ampliados, Isotomo y
cols., reportaron una sobrevida total y libre de enfermedad
a 5 años de 97.1% y 100% respectivamente (23). En relación
al CGT no diferenciado, recientemente Abe y cols., repor-
taron 113 casos de ESD obteniendo una tasa de resección
en bloque y en bloque con márgenes libres de 99% y 90.7%
respectivamente. A cinco años de seguimiento, ninguno
de los pacientes con resección curativa (46/79) tuvo recu-
rrencia local o invasión linfática regional. La tasa de sobre-
vida total a cinco años después de resección curativa fue de
93.0% (39).
Resultados de ESD en Occidente
En Occidente, los reportes de ESD en CGT tienen un menor
número de pacientes comparado con las series asiáticas.
Las tasas de resección en bloque y curabilidad occiden-
tales varían entre países, y en general son menores que las
reportadas en Japón (18, 44-46). Recientemente repor-
tamos la experiencia con ESD en 54 casos de CGT diferen-
ciado siguiendo los criterios ampliados. La tasa de resección
en bloque, en bloque con márgenes libres y resección
completa curativa fue 96%, 92% y 84% respectivamente.
Este resultado es muy similar a los resultados reportados por
centros de referencia en Japón en el mismo tipo de lesiones,
demostrando que en occidente sí se pueden obtener los
mismos resultados de curabilidad que en Japón (18).
Tratamiento de las complicaciones
Las complicaciones más comunes de la ESD son sangrado
tardío y perforación. En un estudio japonés con 1.033 casos
se evidenció sangrado tardío en el 6% de los casos, todos
manejados con éxito endoscópicamente (21). Asimismo, en
otras series japonesas todos los casos de sangrado durante el
procedimiento fueron controlados con electro cauterización
o solución de trombina rociada sobre la superficie de la lesión
(41). En general, todo sangrado durante una ESD debe ser
tratado en el momento y con rapidez. Para localizar el origen
del sangrado, es muy útil la irrigación de agua la cual se hace
manualmente por el canal de trabajo del endoscopio, con el
sistema de irrigación para limpieza del lente o con el sistema
water-jet
de algunos equipos. Los vasos de pequeño calibre
son tratados generalmente con electro cauterización usando
el bisturí para el procedimiento. Los vasos de gran calibre o
los casos de sangrado activo generalmente requieren electro
cauterización con fórceps u obliteración con clips metálicos.
La frecuencia de perforación se ha reportado entre 3.6% a
4.7% en centros japoneses de referencia (18). En casi todos
los casos, el cierre endoscópico con clips metálicos se puede
realizar con éxito. (21) En un estudio japonés multicén-
trico se reportó que la incidencia de perforación con ESD
(3,6%; 11/303) fue significativamente mayor que con EMR
(1,2%; 5/411). Todas las complicaciones fueron manejadas
endoscópicamente, y no hubo mortalidad asociada (40). A
diferencia de EMR, las perforaciónes durante ESD suelen
ser pequeñas. En caso de perforación utilizando insuflación
con dióxido de carbono, la ausencia de neumo-peritoneo a
tensión puede facilitar la continuación del procedimiento
hasta completar la disección, y posterioriormente, reparar
el defecto en la pared con clips metálicos. En perforaciones
pequeñas endoscópicamente identificables, los clips metá-
licos son el método más aceptado de tratamiento. En perfo-
raciones grandes y con epiplón intra-abdominal visible
dentro del lumen, éste último puede ser traído a través del
defecto realizando un cierre tipo “parche epiploico” (47).
La disponibilidad de clips más grandes como el
“over the
scope clip”
y de dispositivos de sutura endoluminal, pueden
proporcionar más herramientas para manejar las perfora-
ciones agudas sin cirugía (48). Después de realizar el trata-
miento endoscópico de una perforación, idealmente se debe
obtener una escanografía abdominal utilizando medio de
contraste hidrosoluble para confirmar la ausencia de fuga.
Las perforaciones gástricas asintomáticas que son recono-
cidas después de 12 horas por la presencia de aire libre en
una escanografía o en radiografías, generalmente se pueden
manejar de forma conservadora con restricción de la vía
oral, sonda nasogástrica y antibióticos. Estas perforaciones
también son conocidas como fugas de aire transmural. En un
reciente estudio de 33 pacientes con este hallazgo, ninguno
mostró evidencia clínica de peritonitis o requirió interven-
ción quirúrgica. Doce pacientes (36%) presentaron 37,5 °C
de temperatura corporal, probablemente debido al efecto
inflamatorio transmural similar al presentado en el síndrome
post-polipectomía, y fueron manejados exitosamente sin
cirugía (49). En caso aparición de signos de peritonitis, el
tratamiento quirúrgico debe ser altamente considerado.
El reconocimiento tardío de una perforación gástrica en
presencia de síntomas de respuesta inflamatoria sistémica,
está generalmente asociado a peritonitis causada por filtra-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 586-599]