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sin este mapeo preoperatorio, la predictibilidad de la técnica
es mayor, y los tiempos quirúrgicos se acortan, al seleccionar
la perforante óptima con anterioridad.
El diseño del colgajo debe considerar la forma del defecto y
ubicación de los vasos receptores en relación al defecto. La
anastomosis debe ser situada lo más alejado posible de la zona
del trauma. Inicialmente se consideraba de mayor seguridad
hacer anastomosis proximales al defecto, pero se ha demos-
trado que las anastomosis situadas distales al defecto son
igualmente seguras. Es recomendable comenzar mediante la
exploración de los vasos receptores previo a la elevación del
colgajo. Si el estudio preoperatorio es favorable ambas tareas
pueden ser simultáneas, con atención en seccionar el pedí-
culo sólo una vez asegurada la disponibilidad de vasos recep-
tores. En extremidad inferior, de preferencia se sugiere realizar
anastomosis arteriales término-laterales, preservando así ejes
vasculares. Las anastomosis venosas pueden ser efectuadas en
forma manual o mediante el
coupler
venoso, un método con
alta tasa de permeabilidad, probablemente menor tiempo
quirúrgico y menor curva de aprendizaje (16).
Habitualmente se utiliza heparinización local intraoperatoria,
y antiagregantes plaquetarios en el postoperatorio, además
de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas.
La anticoagulación formal no ha demostrado reducir tasas de
falla y aumenta las complicaciones hemorrágicas, por lo que se
reserva para tratamiento de trombosis de vasos receptores, en
casos de hallazgo intraoperatorio, o en trombosis de anasto-
mosis microvascular durante o después de la cirugía. La moni-
torización postoperatoria se realiza mediante el control clínico
del colgajo, evaluando su color, consistencia, temperatura y
llene capilar. Dispositivos como el doppler implantable (Cook
Swartz ®) permiten monitorear de forma continua el flujo
arterial y/o venoso y se indica principalmente en los colgajos
con mayor dificultad al control clínico, como colgajos muscu-
lares o colgajos que quedan sepultados (ej. Fíbula), siendo su
principal limitación su alta tasa de falsos positivos, es decir,
colgajos que pierden su señal de flujo y que se encuentran en
buen estado (17). La tasa de éxitos en centros de alto volumen
es mayor al 95%, por lo que el costo efectividad de imple-
mentar un protocolo de monitorización debe considerar las
tasas de fallas de cada centro.
Situaciones específicas en trauma de
extremidades inferiores
Fractura expuesta de pierna
La oportunidad de la reconstrucción ha sido uno de los
elementos más debatidos respecto a las fracturas expuestas
de tibia Gustilo IIIb. Las publicaciones de Byrd (18), y
posteriormente de Godina (19) establecen las bases de la
reconstrucción precoz. Godina revisó 532 colgajos libres
en fracturas expuestas, clasificando los procedimientos de
reconstrucción como inmediato (
<
72 hrs), precoz (entre 3
y 90 días) y tardío (
>
3 meses). Reportó mejores resultados
en reconstrucción inmediata, con menos fallas de colgajos,
menos infecciones, re-operaciones y menor tiempo de
consolidación de fracturas, al compararlo con pacientes
sometidos a reconstrucción tardía. Destaca que el elemento
más importante es un adecuado y completo desbridamiento
de tejidos necróticos y desvitalizados, tanto de partes
blandas como óseos. La mayor falla de reconstrucciones
tardías la atribuye a la fibrosis presente en esas etapas. Otros
autores promueven también un tratamiento multidiscipli-
nario agresivo, mediante reducción abierta y osteosíntesis
interna, con cobertura inmediata con colgajos y comunican
buenos resultados con bajas tasas de infecciones y altas tasas
de consolidación. Gopal y cols. revisaron ochenta pacientes
consecutivos con ochenta y cuatro fracturas expuestas de
tibia (Gustilo IIIb y IIIc), tratados con protocolo radical de
debridamiento agresivo, estabilización ósea y cobertura
precoz con colgajos en forma inmediata o dentro de las
primeras 72 horas. Realizaron nueve colgajos pediculados y
setenta y cinco colgajos libres, con una tasa de falla de 3,5%.
Registraron cuatro amputaciones (5%). Los autores destacan
que la fijación interna y cobertura inmediata se asoció a
mejores resultados, comparado con uso de fijadores externos
y cobertura diferida (20). El impacto en calidad de vida de
estos protocolos de tratamiento conjunto interdisciplinario,
de traumatología y cirugía plástica, fue estudiado en el año
2004, mostrando buenos resultados en pacientes sometidos
a salvataje de extremidades, comparable a lo reportado en
pacientes amputados (21). La gravedad de estas lesiones se
asocia a una tasa de retorno al trabajo que fluctúa entre un
41-76% según series publicadas. Stannard revisó el concepto
de reconstrucción inmediata bajo la perspectiva de disponi-
bilidad de sistemas aspirativos de presión negativa, durante
el período de delimitación de la lesión de partes blandas. Su
uso se ha masificado en el tratamiento de estas lesiones en
etapa inicial. El autor reporta una reducción de las tasas de
infección en aquellas fracturas expuestas sometidas a cober-
tura en etapa subaguda, al comparar pacientes tratados con
presión negativa versus curaciones tradicionales (22). Si
bien esta reducción es significativa, no existe comparación
mediante trabajos prospectivos que permitan comparar los
resultados de un protocolo de cobertura inmediata, con
coberturas en etapa subaguda usando terapias de presión
negativa como puente. Los dispositivos de presión negativa
reducen el edema, mejoran la vascularización de las heridas
y formación de tejido granulatorio, mecanismos que pueden
mejorar las condiciones locales en espera de la cobertura
definitiva (23). La limitación más importante para construir
protocolos de reconstrucción inmediata, están dadas por la
[Microcirugía reconstructiva en trauma de extremidades inferiores - Dr. Günther Mangelsdorff G.]