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gran contaminación inicial de algunas lesiones, el período
requerido para delimitación de las zonas desvitalizadas, que
puede tardar algunos días, lesiones múltiples, gravedad del
paciente, y logística de organización para disponibilidad
de pabellones y equipos quirúrgicos altamente calificados
a toda hora. El uso de dispositivos de presión negativa han
permitido optimizar el tratamiento de estas lesiones, entre el
tratamiento inicial del trauma y la reconstrucción compleja
diferida, con resultados comparables a los obtenidos con
estrategias de reconstrucción inmediata, similares tasas de
infección y de consolidación. La experiencia en lesiones de
campos de batalla, en conflictos bélicos recientes, ha servido
para explorar los límites de la reconstrucción subaguda,
apoyada en terapias de presión negativa y desbridamientos
seriados (24). En la actualidad se considera aceptable realizar
la cobertura y reconstrucción dentro de un plazo no mayor a
4-7 días, con colgajos que permitan prevenir las infecciones,
reduciendo desecación y desvascularización ósea (25, 26).
Estudios experimentales favorecieron el uso de colgajos
musculares por sobre los colgajos fasciocutáneos tanto en
fracturas expuestas, especialmente en casos de infección y
osteomielitis. Sin embargo, en series clínicas actuales, donde
se han incorporado los colgajos basados en perforantes,
muestran resultados del todo similares al comparar colgajos
musculares y colgajos fasciocutáneos libres. Y si conside-
ramos las ventajas mencionadas de los colgajos perforantes,
estos quedarían en una posición más favorable respecto a los
primeros (27). La variable más importante en el éxito de la
reconstrucción de las fracturas expuestas de pierna Gustilo
IIIb sigue siendo el momento de la cobertura, lo que requiere
una estrecha coordinación y colaboración entre el trauma-
tólogo y el cirujano plástico. La definición de protocolos es
crucial para un adecuado tratamiento, ya sea con métodos
de fijación interna y cobertura precoz, como mediante el uso
de fijadores externos, cobertura secuencial y eventual paso a
fijación interna en forma diferida una vez lograda la cobertura
(Figura 4).
Cobertura en articulaciones
Los colgajos libres deben ser diseñados en cuanto a sus dimen-
siones considerando el tamaño real del defecto, no el tamaño
aparente. Esto es especialmente relevante en el caso de las arti-
culaciones, donde el déficit de cobertura debe ser cuantificado
con la posición de mayor exigencia y no en posición de reposo.
La cobertura de lesiones anteriores de rodilla debe consi-
derar los requerimientos en flexión, de esta forma se evitará
coberturas complejas insuficientes, que se traducen en cica-
Figura 4. cobertura de fractura expuesta de pierna con colgajo libre anterolateral de muslo
Fractura expuesta de pierna derecha, con reducción y osteosíntesis interna (clavo endomedular), defecto de cobertura tercio distal (arriba izquierda).
Diseño de colgajo anterolateral muslo derecho (arriba derecha). Cobertura del defecto con colgajo anterolateral de muslo pediculado en vasos tibiales
anteriores (abajo izquierda). postoperatorio a los seis meses (abajo derecha).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 54-64]