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frente a un defecto cutáneo son:
-El tamaño y profundidad de la lesión
-Localización
-Las zonas dadoras disponibles
-Los recursos técnicos y habilidades adquiridas por el ciru-
jano, recursos materiales
-Su disponibilidad, condición general del paciente y requeri-
mientos específicos según el desempeño proyectado de una
determinada reconstrucción.
Las diferentes opciones pueden ser ordenadas de manera
lógica mediante el esquema de escalera reconstructiva,
donde los diversos métodos son enumerados de menor a
mayor complejidad.
El esquema clásico de escalera reconstructiva incluye:
• Cierre secundario
• Cierre primario
• Injertos
• Colgajos locales
• Colgajos regionales
• Colgajos a distancia
• Colgajos libres.
A esto debemos agregar métodos que se han incorporado a
la reconstrucción de forma complementaria y en ocasiones
reemplazando a las anteriormente mencionadas, como por
ejemplo, expansión cutánea, coberturas transitorias bioló-
gicas (ej. heteroinjertos, Ez derm®), coberturas sintéticas (ej.
Biobrane ®), sustitutos cutáneos y regeneradores dérmicos
(ej. Integra®), y sistemas de presión negativas para el trata-
miento de heridas (ej. VAC®, Renasys®). Este modelo escalo-
nado permite tener un ordenamiento lógico de las opciones
disponibles, pero no se recomienda como estrategia de
reparación secuencial. De esta manera, el paradigma actual
es el denominado ascensor reconstructivo, donde debemos
considerar y efectuar la mejor opción disponible, directa-
mente y sin pasar necesariamente por opciones más simples
que no ofrezcan un óptimo resultado (1). Así, en un defecto
donde se requiere movilización de tejidos vitales distantes,
especialmente si la lesión es extensa, o si no hay buenas
opciones regionales, un colgajo libre será la primera opción.
Incluso en casos de falla de un colgajo libre, en ocasiones
la segunda mejor opción sigue siendo un segundo colgajo
libre. En defectos postraumáticos de extremidades infe-
riores, la indicación de colgajos libres con técnicas de micro-
cirugía se realiza principalmente en defectos de diversos
tamaños en el tercio distal de la pierna, tobillo y pie. Si
bien en defectos más proximales existen más opciones, de
igual forma se requerirán colgajos libres cuando estos sean
extensos, o en casos donde no hay adecuada disponibilidad
de tejidos regionales (2).
Reconstrucción de partes blandas en trauma
de extremidades inferiores
Alternativas de coberturas locales y regionales
Los defectos ubicados en el muslo habitualmente son
cubiertos con tejidos locales, dada la gran disponibilidad de
piel y musculatura en esa zona. En rodilla y tercio proximal de
la pierna el colgajo
gastrocnemius
medial y en menor medida el
lateral, son las opciones más utilizadas en defectos medianos.
En tercio medio de la pierna el colgajo sóleo o hemisóleo a
pedículo proximal, así como también
el gastrocnemius
exten-
dido son muy útiles en diversos defectos localizados en la
región medial, mientras en la región anterior el avance del
músculo tibial anterior puede ser de utilidad en lesiones longi-
tudinales. En el tercio distal de la pierna las opciones locales
son pocas, destacándose entre otros el colgajo muscular
hemisoleo a pedículo distal y el colgajo sural a pedículo distal.
Este último permite cubrir lesiones medianas en tercio medio
y distal de la pierna, tobillo y talón, pero en ocasiones su pedí-
culo se encuentra en zona de trauma, lo que lo hace no viable.
Además se reportan altos porcentajes de necrosis parciales
y reoperaciones. A nivel del pie el colgajo muscular extensor
digitorum brevis
permite cobertura de defectos pequeños del
tobillo y del pie, pudiendo ser elevado a pedículo proximal o
distal, basado en a. tarsal lateral y pedia. En la planta del pie
resultan de poca utilidad colgajos de musculatura intrínseca.
El colgajo fasciocutáneo plantar medial (
instep flap
) puede
otorgar cobertura con piel plantar en talón, tanto ipsilateral
de forma pediculada, así como también contralateral como
colgajo libre (3, 4).
Colgajos perforantes
El desarrollo de los colgajos basados en perforantes significó
un gran salto en la forma de enfrentar defectos de cobertura.
Los estudios de irrigación de la piel de Salmón (5), el mapeo
de las perforantes que irrigan la piel y la sistematización de
los angiosomas de Taylor y Palmer (6), constituyen las bases
anatómicas de los colgajos basados en perforantes. Así, los
denominados colgajos perforantes consisten en segmentos
de piel y tejido subcutáneo, que son movilizados basados en
una o más perforantes. Las perforantes pueden tener distintos
trayectos, ya sean directas, septocutáneas o musculocutáneas
(7). Mediante el mapeo de perforantes y la disección retró-
grada es posible movilizar segmentos de tejidos con adecuada
irrigación y de forma segura, preservando la musculatura
subyacente. Los fenómenos hemodinámicos que ocurren al
ligar las ramas colaterales o musculares de una perforante,
favorecen un flujo sanguíneo abundante al colgajo, reclu-
tando de esta manera vasos comunicantes entre angiosomas
adyacentes (
choke vessels
), logrando perfundirlos de manera
adecuada. Surge así el concepto de perforasoma, donde una
perforante es capaz de irrigar el angiosoma correspondiente y
el adyacente (8). Así, en cualquier zona del cuerpo, una perfo-
[Microcirugía reconstructiva en trauma de extremidades inferiores - Dr. Günther Mangelsdorff G.]