62 / 132
62
Osteomielitis y reconstrucción ósea
La ostemielitis crónica se presenta habitualmente como falta
de consolidación y fístulas crónicas recurrentes. Las imágenes
apoyan el diagnóstico, especialmente la tomografía computada
y resonancia magnética. Los estudios microbiológicos e histoló-
gicos confirman el diagnóstico. El tratamiento es complejo y la
tasa de recurrencia es alta. Es fundamental un completo desbri-
damiento de todos los focos de hueso desvitalizado, pudiendo
requerirse resecciones segmentarias, uso de espaciadores de
cemento con antibióticos, aseos seriados, antibióticos paren-
terales por períodos prolongados y aporte de coberturas con
adecuado manejo del espacio muerto. Las opciones de recons-
trucción ósea son numerosa y los protocolos varían en distintas
instituciones. Los injertos óseos se utilizan en defectos de hasta
3 cm. Defectos de mayor tamaño pueden ser tratados mediante
técnicas de transporte óseo, descrito por Ilizarov (30). Estas
técnicas permiten reconstruir un hueso de calidad similar a la tibia
nativa, con adecuada resistencia y biomecánica. Pueden requerir
tiempos prolongados de tratamiento, con riesgos bajos de infec-
ciones locales en sitios de inserción del fijador y desviaciones del
eje. En casos de mayor déficit óseo debe considerarse la recons-
trucción con aporte de tejidos compuestos, mediantes colgajos
libres óseos, los cuales pueden además incorporar tejidos para
cobertura (31-33). El más utilizado es el colgajo libre de fíbula,
el que puede ser sometido a osteotomías para configuraciones
en doble barra, lo que permite una mayor resistencia del cons-
tructo, dado que la fractura es una de sus potenciales complica-
ciones, cuando se utiliza en fémur o tibia. Su zona dadora tiene
pocas complicaciones. Otras opciones son el colgajo de cresta
ilíaca y de escápula, los que tienen menores dimensiones que la
fíbula, con las consecuentes limitaciones en su indicación.
Desafíos y proyección futura:
Reimplante y Transplante
Los reimplantes de extremidades inferiores tienen una indica-
ción controversial, dados los disímiles resultados reportados,
influenciados por el nivel de amputación y el potencial de rege-
neración nerviosa (34). Cavadas y cols. Reportaron trece reim-
plantes de extremidades inferiores bajo rodilla con sobrevida
de todos los segmentos reimplantados, los cuales requirieron
además colgajos libres para cobertura en zonas que sufrieron
necrosis, sin amputaciones requeridas ni ulceras plantares en
el seguimiento (35). En casos donde el reimplante completo
del segmento amputado no sea posible, debe considerarse el
uso de tejidos a partir del segmentos amputado (
spare parts
surgery
), que pueden ser útiles para lograr mayor longitud y
coberturas en muñones remanentes (36).
En el caso de las extremidades inferiores gravemente lesio-
nadas, los resultados obtenidos en casos de amputaciones y
salvatajes son difíciles de comparar. Si bien los pacientes con
extremidades gravemente lesionadas prefieren habitual-
mente intentar un salvataje, en este proceso se requieren
múltiples procedimientos quirúrgicos de variada complejidad,
con eventuales secuelas. Tanto en casos de salvataje como de
amputación, los resultados psicológicos y funcionales si bien
son similares entre sí, son pobres al compararlos con condi-
ciones basales. Estos resultados dejan en evidencia la nece-
sidad de buscar mejores alternativas. El trasplante de tejidos
compuestos ha experimentado un gran auge en los últimos
años, lo que invita a considerar el trasplante de extremidad
inferior en pacientes amputados, en la búsqueda de un resta-
blecimiento tanto estético como funcional de la extremidad.
Teóricamente, comparado con otros alotrasplantes de tejidos
compuestos, técnicamente puede ser más sencillo por las
características de las estructuras anatómicas que deben ser
anastomosadas. La recuperación motora y sensitiva es posible,
y el aspecto estético sería más favorable que una extremidad
con secuelas o amputada. Entre sus limitaciones debe consi-
derarse los efectos de la inmunosupresión y las limitaciones de
indicación en pacientes amputados por patologías vasculares y
tumorales (37). El primer caso de alotrasplante de extremidad
inferior fue publicado el 2006 en siameses isquiopagos de
tres meses de edad, a partir del gemelo inviable a su hermana
viable, por lo que no se requirió inmunosupresión. A seis años
de seguimiento la paciente logró adecuados rangos de movi-
lidad de cadera y rodilla, con limitaciones en movilidad del
tobillo, sensibilidad en toda la extremidad trasplantada, pero
menor que el lado normal. Pudo caminar y correr en distancias
cortas (38). El segundo reporte fue el 2010, con trasplante bila-
teral transfemoral en un hombre de 21 años. A los tres años de
seguimiento, el paciente recuperó flexión y extensión de rodilla
y algo de movilidad de tobillo, con recuperación progresiva de
la sensibilidad, siendo capaz de caminar en barras paralelas
(39). Presentó un episodio de rechazo agudo y posteriormente
desarrolló un linfoma del sistema nervioso central (40).
CONCLUSIÓN
La microcirugía ofrece múltiples opciones de reconstrucción
de lesiones traumáticas de extremidades inferiores. El aporte
de tejidos bien vascularizados es crucial en la reparación de
lesiones extensas en trauma, tanto de partes blandas como
a nivel óseo. Los pacientes deben ser informados oportuna-
mente de los riesgos y beneficios de las estrategias de recons-
trucción que se planteen. La versatilidad de la microcirugía,
especialmente de los colgajos basados en perforantes, cons-
tituyen una herramienta disponible y segura en la recons-
trucción de defectos complejos de las extremidades. El rol
del cirujano plástico, con experiencia en procedimientos de
microcirugía reconstructiva, es fundamental en el tratamiento
de estos pacientes, en estrecha coordinación con traumató-
logos y apoyados por numerosos profesionales de otras áreas.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 54-64]