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trices inestables y restricciones de movilización. En el caso de
defectos de cara posterior de rodilla debe evitarse colgajos muy
abultados, ya que pueden restringir rangos articulares (28). La
cobertura de articulaciones con colgajos libres, a diferencia de
colgajos locales, o de injertos, permite una movilización precoz
de la articulación, lo que reduce el riesgo de rigidez articular.
En tobillo, el requerimiento de un contorno apto para el uso
de zapatos es crucial. Debemos preferir colgajos delgados, ya
sea fasciocutáneos en pacientes delgados, o musculares en
pacientes de contextura menos favorable para el uso de los
primeros. Es importante considerar que, además de preservar
la movilidad articular, es fundamental prevenir el desarrollo
de equino. El uso de órtesis confeccionadas por terapeutas
ocupacionales es de gran utilidad, pero su efectividad puede
verse reducida por la limitaciones que encontrará el terapeuta
para adaptar las fijaciones y soportes, según la extensión del
daño de partes blandas y la localización del colgajo. En ciertos
casos se requiere el uso de fijadores externos para mantener
posicionamiento adecuado del tobillo y prevenir el equino.
Este punto que debe ser considerado desde las etapas iniciales
del trauma, ya que un retraso en la implementación de estas
medidas puede llevar al desarrollo de un pie en equino, que
requerirá eventualmente corrección quirúrgica, algo habitual-
mente prevenible.
Cobertura del pie
En términos generales, los defectos extensos del pié son repa-
rados con colgajos libres tanto en el dorso como en la planta.
Los defectos dorsales requieren coberturas delgadas con tole-
rancia al roce, mientras los defectos plantares requieren ideal-
mente colgajos con alta adherencia a plano profundo, poco
cizallamiento y tolerancia a la carga. Es recomendable tener
especial cuidado en la planificación de cobertura de zonas de
carga de la planta, tanto en talón como en antepie. En pacientes
sometidos a reconstrucción plantar se desarrolla un cambio en
el patrón de carga, redistribuyendo el apoyo a zonas de piel
nativa y descargando zonas reconstruidas, de esta forma prote-
giendo estas áreas de riesgo de ulceración. Defectos plantares
masivos no permiten esta adaptación, y el riesgo de ulceración
es alto. Se han utilizado diversos colgajos en reconstrucción de
talón y se han comparado los resultados obtenidos con colgajos
musculares versus fasciocutáneos, sin demostrar claras ventajas
de uno respecto al otro (29). Si es posible, debe intentarse
reparación con piel nativa (
glabrous skin flaps
), siendo la región
plantar medial la única zona dadora disponible. En caso de no
disponer de esta zona, o si se privilegia preservar la planta del
pie sano contralateral, puede usarse colgajos libres musculares
o fasciocutáneos. Los colgajos musculares forman un plano de
adherencia fibroso que lo protege de las fuerzas de cizalla y su
contorno es adecuado. Requieren injertos de piel parcial y no
pueden ser neurotizados. Por otra parte, los colgajos fascio-
cutáneos permiten diseños versátiles y pueden ser inervados.
Desafortunadamente el cizallamiento que se produce causa
ulceraciones. No ha sido claramente establecido que la neuro-
tización reduzca este riesgo, aunque sí se asocia a un período
de rehabilitación más breve (Figura 5).
Figura 5. Desforramiento y amputación traumática de ortejos. cobertura con colgajo libre
anterolateral de muslo adelgazado
Defecto de cobertura extenso del dorso del pie izquierdo con exposición de muñones de amputación de ortejos (arriba izquierda). Colgajo anterolateral
de muslo adelgazado, disección suprafascial, con fondo de color verde señalando pedículo vascular (arriba derecha). Intraoperatorio con cobertura
completa del defecto mediante colgajo libre anastomosado a vasos pedios (abajo izquierda). Postoperatorio a los nueve meses (abajo derecha).
[Microcirugía reconstructiva en trauma de extremidades inferiores - Dr. Günther Mangelsdorff G.]