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de mediar el transporte de A
β
fuera del cerebro y de
su aclaramiento del plasma. Este receptor se encuentra
disminuido en sujetos con DM tipo 2, por lo que se podría
traducir en un aumento del A
β
cerebral debido a un déficit
en su eliminación (6).
Además, existiría también un componente genético de
riesgo.
The Honolulu-Asia Aging Study
concluye que existe
una relación mucho más estrecha entre DM y EA si es que el
sujeto presenta el alelo APOE
ε
4. Se plantea que portadores
de este alelo tendrían menor capacidad de reparación
neuronal y actividad antioxidante. Además, favorecería
la estabilidad de las placas de A
β
y podría potenciar otros
mecanismos patogénicos como el de los productos de
glicosilación avanzada (9).
Finalmente, se ha descrito también un mecanismo de daño
cerebral oxidativo por parte de la DM. La hiperglicemia
aumenta la producción de radicales libres y reduce el
poder antioxidante, produciendo daño a los tejidos. El
cerebro resulta especialmente sensible a este estrés
oxidativo, dado su alta tasa metabólica. Esta condición
se ve empeorada debido a que determina una disfunción
mitocondrial con una mayor producción de radicales libres.
Como consecuencia se produce inflamación, defectos en la
autofagia y últimamente apoptosis o necrosis neuronal (10).
En la cohorte alemana ILSE se mostró que la relación de
diabetes y deterioro cognitivo estaba presente y que
probablemente la diabetes ejercía un efecto global dañando
la reserva cognitiva, pero de manera inespecífica, dado
que las alteraciones neuropsicológicas no se presentaban
en dominios cognitivos típicos de la EA, como memoria
episódica, sino más bien en funciones ejecutivas y otras
pruebas dependientes de la velocidad psicomotora (5). En
este estudio proponemos que en el perfil neuropsicológico
de las alteraciones es posible inferir qué mecanismo
neuropatológico podría estar interviniendo para generar el
síntoma cognitivo.
Deterioro cognitivo en DM y sus correlatos
cerebrales
Los correlatos cerebrales del deterioro cognitivo en DM han
podido ser determinados mediante estudios de imágenes
estructurales, funcionales y por análisis de metabolitos en
espectroscopía. A nivel global las imágenes han mostrado una
disminución del volumen cerebral que viene dada por atrofia
cortical y subcortical y un consecuente aumento del tamaño
de los ventrículos cerebrales. En los análisis regionales del
cerebro se encontró que el territorio más comprometido
era el lóbulo temporal medial, y en particular el hipocampo.
Además, se describe compromiso de la corteza prefrontal,
particularmente el cíngulo anterior y la región orbitofrontal.
Si bien el compromiso de la sustancia blanca (leucoaraiosis)
no había sido mostrado consistentemente en los estudios
antiguos, en los más recientes se lo ha podido relacionar
directamente con la magnitud del deterioro cognitivo y se
ha podido medir cuantitativamente el volumen de estas
lesiones (11).
En los estudios de neuroimágenes funcionales, se describe
un patrón de alteración similar al observado en la EA. Willette
et al. muestra en su estudio que la resistencia a la insulina
se asocia a un menor metabolismo de glucosa global a nivel
cerebral. Mientras que al hacer un análisis regional encontró
que esta disminución era particularmente significativa en
el lóbulo temporal medial, el hipocampo, el cíngulo rostral
y posterior y las regiones mediales de las cortezas parietal
superior y occipital. Además, se reportó hipometabolismo
bilateral en el cerebelo. Complementariamente, se hizo
una regresión de la media de la magnitud de metabolismo
de glucosa en el lóbulo temporal medial respecto de
cuatro dominios cognitivos. Se encontró una asociación
con memoria inmediata, aprendizaje y memoria verbal, y
velocidad del procesamiento de la información y flexibilidad
cognitiva, aunque con esta última resultó ser débil (12).
Los estudios de espectroscopía por resonancia magnética
corresponden principalmente a estudios realizados en
animales. El cambiomás consistente encontrado corresponde
a una disminución en la relación N-acetilaspartato/creatina.
Los estudios que se han hecho en humanos también
reportan esta disminución. Por otro lado, se piensa que el
glutamato tendría un papel relevante desde el punto de
vista molecular, sin embargo, los resultados obtenidos han
sido dispares (11).
Deterioro cognitivo en la DM tipo 1:
La mayoría de los trabajos que relacionan DM y deterioro
cognitivo son realizados con pacientes con DM tipo 2, por
lo que no son necesariamente extrapolables a los individuos
con DM tipo 1. Es sabido que la fisiopatología de ambas
enfermedades es distinta y con edades de presentación
disímiles (lo que se traduce un sustrato anatómico de base
distinto), por lo que es razonable considerar que pudieran
existir diferencias en cuanto al deterioro cognitivo asociado
a cada una. Tonoli et al realiza un meta-análisis sobre
la literatura existente que estudia la relación entre DM
tipo 1 y deterioro cognitivo donde propone dos posibles
mecanismos fisiopatológicos: las alteraciones glicémicas, ya
sea hiperglicemia o hipoglicemia asociada al tratamiento, y
el déficit de péptido C y/o insulina. Con respecto al primero,
la literatura es consistente en mostrar un mayor deterioro
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 266-270]